Onverwachte kosten door polis

Patiënten met budgetpolis worden verrast als verzekeraar behandeling niet vergoedt.

De budgetpolis, de goedkope ziektekostenverzekering die dit jaar aan 600.000 mensen is verkocht, blijkt patiënten in grote financiële problemen te kunnen brengen. De polis, die sommige ziekenhuizen uitsluit van vergoeding van medische behandelingen, leidt tot schrijnende situaties.

Patiënten die een ziekenhuis bezoeken, weten vaak niet van te voren wat hen precies mankeert en welke behandeling ze nodig hebben. En ziekenhuizen kunnen in hun administratie niet zien hoe patiënten precies verzekerd zijn. Het is voor vele bezitters van zo’n budgetpolis per definitie onbekend of de behandeling voor hun aandoening vergoed wordt of niet.

De budgetpolis bestaat al langer, maar werd dit jaar populair. Het is de goedkoopste variant van de verplicht af te sluiten ziektekostenverzekering. De dekking van deze basispolis is voor iedereen gelijk, maar de budgetpolis brengt wel een selectie aan in de te bezoeken ziekenhuizen. Dit kan soms per behandeling verschillen: wel knieën in een bepaald ziekenhuis, maar geen schouders. Dit zullen patiënten op de site van de verzekeraar moeten opzoeken. Voor spoedgevallen geldt een uitzondering.

Het Westfriesgasthuis bijvoorbeeld kampt met honderden patiënten die verrast werden doordat rekeningen niet zijn vergoed als gevolg van hun budgetpolis. Het ziekenhuis in Hoorn is in 2014 door Zilveren Kruis niet gecontracteerd voor de ‘Beter Af Polis’, een budgetpolis. Het betekent dat die verzekerden het ziekenhuis beter kunnen mijden, want anders riskeren zij een deel – ruwweg een kwart – van de rekening te moeten betalen. Dat driekwart nog vergoed wordt, komt voort uit jurisprudentie. Vanavond stemt de Eerste Kamer over een wetswijziging die zorgverzekeraars het recht geeft helemaal niets meer te vergoeden als er geen contracten zijn.

Patiënten moeten dit zelf in de gaten houden. Het Westfriesgasthuis zegt zijn patiënten niet vooraf te kunnen waarschuwen omdat de polisdetails niet in hun systeem te lezen zijn. Dat komt volgens het ziekenhuis door de beperkte informatie die zorgverzekeraars aanleveren. Daar is alleen te lezen dat patiënten met zo’n budgetpolis verzekerd zijn bij Achmea, het moederbedrijf van Zilveren Kruis.

„Dit is administratief niet uitvoerbaar”, zegt Pieter Vroon van het Westfriesgasthuis. Het ziekenhuis zegt al 80.000 euro te hebben uitgegeven voor patiënten met dit probleem.

Nog complexer is het voor de patiënten die een budgetpolis hebben die niet een heel ziekenhuis uitsluit, maar alleen bepaalde behandelingen in dat ziekenhuis. Het komt erop neer dat die patiënten vooraf van alle 4.400 declaratiecodes moeten weten of die in hun pakket zitten. En die codes worden altijd achteraf door een computer vastgesteld op basis van de medische diagnose. Artsen kunnen hun patiënten met een budgetpolis daardoor evenmin vooraf waarschuwen.

Verzekeraars en ziekenhuizen wijzen naar elkaar. „Welke polis iemand heeft, is iets tussen verzekeraar en patiënt”, zegt Rinco de Jong van het Westfriesgasthuis. „Dit is een probleem dat gecreëerd is door verzekeraars.” Maar een woordvoerder van Achmea stelt dat het ziekenhuis „verplicht is mensen te informeren over te verwachten kosten en eigen bijdrage.” Volgens de verzekeraar heeft het ziekenhuis ten onrechte declaraties ingediend voor patiënten met de Beter Af Polis. „Die nota’s hebben wij aan hen teruggestuurd”, zegt een woordvoerder.

Patiënten met zo’n polis kunnen de klantenservice van de verzekeraar bellen. „Die kan de klant uitleg geven en meteen onderzoeken hoe het kan dat de klant toch in een niet-geselecteerd ziekenhuis is beland en of dat mogelijk aan iemand verwijtbaar is. Afhankelijk daarvan kan het zijn dat wij de vordering overnemen.” Het Westfriesgasthuis heeft waarschuwingsborden op de poli opgehangen.