Recht op ziekenhuiskeuze kan ineens niet meer opgaan

Heeft een ziekenhuis zijn budget bereikt, dan vervalt de afspraak met de verzekerde.

Bij de nieuwe ziektekostenpolis voor 2015 worden de rechten van verzekerden op grote schaal ingeperkt. Vrijwel alle zorgverzekeraars hebben een clausule aan de voorwaarden toegevoegd die hun de mogelijkheid geeft verzekerden naar een andere zorginstelling te sturen dan afgesproken, zo blijkt uit onderzoek van deze krant.

Bij de meeste basispolissen selecteert de verzekeraar vooraf per behandeling de te bezoeken ziekenhuizen. De polisaanpassing komt erop neer dat verzekerden geen enkele garantie krijgen welk ziekenhuis de eventueel benodigde zorg verleent omdat het budget op kan raken. Ieder jaar maakt een ziekenhuis afspraken met zorgverzekeraars over de te verlenen zorg. Dikwijls krijgt het ziekenhuis een jaarbudget dat niet mag worden overschreden.

Omdat verzekeraars de laatste jaren steeds selectiever zorg inkopen, is het belangrijker geworden voor hun klanten om vooraf te kijken met welke ziekenhuizen, psychologen of bijvoorbeeld fysiotherapeuten zij een contract hebben. Zonder contract bestaat er bij de meeste polissen geen recht op volledige vergoeding van een declaratie. Daarom hecht minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) er grote waarde aan dat klanten zes weken voor het eind van het jaar per polis kunnen zien met welk ziekenhuis een verzekeraar wel of geen contract heeft voor een bepaalde behandeling. Zo zou de verzekerde later niet verrast worden.

Maar die informatie blijkt weinig waard. Is het jaarbudget van het ziekenhuis bereikt, dan kan kan de verzekerde door de verzekeraar alsnog naar een ander ziekenhuis gestuurd worden, zo waarschuwen Achmea, CZ, Menzis en DSW in hun nieuwe voorwaarden. De verzekerde kan in dat geval niet tussentijds overstappen naar een andere verzekeraar. Deze verzekeraars hebben samen 70 procent van de markt. Alleen VGZ heeft de voorwaarden op dit punt niet aangescherpt.

De clausule is op last van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) opgenomen. De toezichthouder eist dat verzekeraars expliciet melden als budgetafspraken met ziekenhuizen gevolgen kunnen hebben voor de verzekerde. Een woordvoerder van VGZ laat weten dat zij de voorwaarden op dit punt niet aanscherpt omdat is geconcludeerd dat haar verzekerden per definitie geen gevolgen zullen ondervinden van budgetafspraken.

Een woordvoerder van Achmea (Zilveren Kruis, FBTO, Interpolis, Avéro) zegt dat het tot nu toe nauwelijks is gebeurd dat een ziekenhuis minder of geen zorg mocht leveren doordat het budget was overschreden. Maar dat geeft geen garantie voor de toekomst. Vorig jaar meldde Radboudumc, het academisch ziekenhuis in Nijmegen, een paar weken geen Achmea-verzekerden meer te helpen. Er was een conflict over de vergoeding van declaraties, aangezien het budget bereikt zou zijn.

Vanavond behandelt de Eerste Kamer een wetswijziging waardoor verzekeraars helemaal niets meer zouden hoeven vergoeden van artsen zonder contract. Hierdoor krijgen verzekeraars meer macht ten koste van de medische stand. Voorafgaand aan het debat bieden meer dan zestig zorgorganisaties aan de Eerste Kamer een petitie aan, waarin ze pleiten voor behoud van de ‘vrije artsenkeuze’. Grote belangenorganisaties zoals het Aids Fonds en het Reumafonds hebben de petitie getekend.