Dampen is het nieuwe roken

De e-sigaret is bezig met een gestage opmars. Nu heeft de nicotinedamper dezelfde wettelijke status als brood en boerenkool. Dat moet anders. Maar hoe? Of de e-sigaret veilig is, weet niemand.

De e-sigaret helpt mensen van het roken af. Dus hij is goed. Nee, integendeel. Die nieuwe manier van nicotine inhaleren is hét instrument om jongeren uiteindelijk aan de brandende sigaret te krijgen. De oude tabaksindustrie ruikt zijn kans en neemt in hoog tempo de markt over van honderden kleine productenten die de e-sigaret de afgelopen jaren populair maakten. De e-sigaret wordt de nieuwe big business van een oude verslavingsindustrie.

Allerlei dilemma’s uit de medische ethiek komen weer aan de orde. Moeten we de e-sigaret verbieden om de bevolking te beschermen? Reclame en verkoop aan banden leggen? Of de e-sigaret tot medicijn verklaren, zoals de nicotinepleisters en -kauwgum? Binnen twee jaar moet dat geregeld zijn. Maar veel wetenschappelijke gegevens zullen er niet zijn. We weten simpelweg niet of de e-sigaret veilig is.

Iedereen ziet wel dat hij niet zo vreselijk ziekmakend is als een brandende peuk. Maar is hij dan onschuldig? Een e-sigaret verdampt een vloeistof waarin nicotine en wat hulpstoffen zitten – vooral propyleenglycol en glycerine, plus eventueel smaakstoffen. De roker inhaleert die damp. En ademt de resten weer uit. Die zijn beschikbaar voor meerokers.

Alle vragen over de schadelijkheid van roken en meeroken moeten opnieuw worden beantwoord. De e-sigaret is een kunststof pijpje, waarin stroom uit een batterij hitte opwekt waarmee vloeistof uit een verwisselbare of navulbare ampul wordt verdampt. De roker die een pufje wil, drukt op een knopje en kan inhaleren. De e-sigaret smeult niet.

De Chinese apotheker Hon Lik staat te boek als de uitvinder van het apparaatje. Dat was in 2003. In 2013 had drie procent van de Nederlanders wel eens een e-sigaret geprobeerd. En één op de honderd is inmiddels tevreden e-roker. Of eigenlijk: e-damper. Want een e-sigaret rook je niet, die damp je. Vaping is de Engelse term die ook wel in het Nederlands zal doordringen. Het aantal gebruikers stijgt snel.

Overal ter wereld hollen de wetgevers achter die feiten aan. En er is verwarring. Hoe schadelijk zijn die damppijpjes? En moet de schade worden afgewogen tegen het ongetwijfeld veel schadelijker tabaksroken? Of tegen niet-roken? En gaat het om de nicotine? Of ook om vieze geurtjes en schadelijke andere ingrediënten?

Om het ingewikkeld te maken: er zijn ook e-sigaretten zónder nicotine. Eenvijfde van de Nederlandse e-rokers dampt nicotinevrij, met alleen een smaakje. Die e-sigaretten heten ook wel shisha-pen, of elektronische waterpijp, maar ook daarvoor zijn vullingen mét nicotine te koop. Moeten daarvoor dezelfde regels gelden?

Zelfs in de kleinste Nederlandse cafés is het sinds een week verboden tabak te branden. Veel uitbaters denken dat ze failliet zullen gaan. De e-sigaret is er echter niet verboden. Die is in Nederland geen ‘tabaksproduct’, maar een ‘waar’, zoals brood, kaas en eieren. De e-damper kan zijn afgewerkte rook met nicotine, propyleenglycol, formaldehyde en diverse nitrosaminen ongestraft de openbare ruimte inblazen. Voor we het weten hangt in cafés en restaurants, in treincoupés en wie weet ook wel in werkkamers en kantoren een lichte nevel van nicotine en propyleenglycol.

Zolang als het duurt. Vóór mei 2016 valt de nicotinehoudende e-sigaret in Nederland onder de tabakswet. De EU verplicht een wettelijke regeling, nadat er dit voorjaar een nieuwe tabaksrichtlijn is aangenomen. Alles moet opnieuw: alles wat de laatste jaren is afgesproken en afgedwongen om het roken te ontmoedigen, en om niet-rokers te beschermen tegen tweedehandsrook.

De Wereldgezondheidsorganisatie wijst de weg. Op 18 oktober sloot na zes dagen vergaderen de zesde tabaksbestrijdingsconferentie van de WHO. In Moskou dit keer, waar alle cafés blauw zien en de tabaksindustrie nog heer en meester is. „Ondanks toenemende inspanning van de tabaksindustrie om de Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) te ondermijnen zijn er belangrijke beslissingen genomen”, schrijft de WHO in een eigen persbericht. Er is een heel hoofdstuk over de e-sigaret toegevoegd. De FCTC is een internationaal verdrag, waar 179 landen voor hebben getekend.

De WHO wil dat de overheid het e-dampen in openbare ruimten wettelijk verbiedt. En ook reclame, vooral als die op jongeren is gericht. En e-sigaret-fabrikanten mogen geen evenementen, festivals, voorstellingen en sportclubs sponsoren, in ruil voor reclame. De WHO vindt dat de aangesloten landen de e-sigaret zo snel mogelijk moeten reguleren: als tabaksproduct, of als medicijn, of als ‘waar’.

Nicotinevrij

Nederland heeft beslist dat de nicotinedampende e-sigaret onder de Tabakswet gaat vallen en de nicotinevrije onder de Warenwet (zie kader). Maar een e-damper kan de ene keer een ampul met nicotine en een andere keer een ampul zonder die verslavende stof in zijn vaporizer plaatsen. Moet de controleur een luchtanalyse-apparaat mee het café in nemen?

Dat wordt een heikel punt. En de nieuwe Europese tabaksrichtlijn laat toch al veel aan de lidstaten over. Dat kan in Nederland, waar politici en regering in coalities met de VVD altijd opvallend nicotinevriendelijk waren, tot langdurig politiek en maatschappelijk krakeel leiden.

De EU-landen moeten zelf beslissen of jongeren e-sigaretten mogen kopen. En belangrijker: ieder land moet vaststellen of het dampen op scholen, in treinen, op het werk, in cafés en restaurants is verboden. Tabak roken is daar vooral verboden om mensen te beschermen tegen schadelijk meeroken.

Nederland moet ook nog beslissen welke smaakjes zijn toegestaan. Critici zeggen dat mentol-, kruiden- en fruitsmaken opstapjes zijn om jongeren aan de nicotine te helpen – en dat onbekend is hoe zulke smaakstoffen zich gedragen als ze verhit worden.

Toch neemt die EU-richtlijn Nederland nog werk uit handen. Op nicotine na mogen e-sigaretten geen stoffen bevatten die schadelijk zijn voor de gezondheid. Gezond geachte en opwekkende modestofjes zoals vitaminen, cafeïne en taurine mogen er ook niet in. En kleurtjes zijn verboden.

Op de verpakking moet staan ‘Dit product bevat de zeer verslavende stof nicotine’, en dat het gebruik door jongeren en niet-rokers wordt afgeraden. Reclame, in druk, op de radio, of audiovisueel (internet, tv, bioscoop) wordt verboden. Sponsoring ook. Bizar: binnenlandse reclame (die dus binnen de landsgrenzen blijft) moet ieder land zelf reguleren.

De EU-richtlijn bepaalt ook dat de fabrikant moet opgeven hoeveel nicotine zijn e-sigaret per trekje verdampt. En er is een maximum gesteld aan de nicotineconcentratie in de ampullen. Dat maximum van 20 milligram per milliliter (mg/ml) ligt aanzienlijk lager dan de concentraties die onderzoekers tot nu toe in de ampullen vonden. Het liep op tot 87 mg/ml. De werkelijke concentratie was soms wel 50 procent hoger of lager dan op de verpakking stond, schrijft Priscilla Callahan-Lyon in een overzichtsartikel over de gezondheidseffecten van e-sigaretten (Tobacco Control, mei 2014).

Callahan-Lyon is onderzoeker bij de Food and Drug Administration (FDA), de Amerikaanse overheidsorganisatie die bepaalt onder welke voorwaarden in de VS de e-sigaretten op de markt mogen zijn – dat zijn ze daar trouwens al 8 jaar. De FDA besloot in april om de e-sigaret als tabaksproduct te behandelen. En nog twee jaar te wachten met gedetailleerde regels.

Big tobacco

„Dat uitstel is verontrustend”, schreven de Amerikaanse longarts Nathan Cobb en kankerpreventie-onderzoeker David Abrams kortgeleden in een commentaar in The New England Journal of Medicine (15 oktober online). Ze zien dat de grote tabaksindustrieën (‘big tobacco’) in hoog tempo de tot nu toe sterk versnipperde markt overnemen. Amerikanen zullen in 2014 2,2 miljard dollar uitgeven aan e-sigaretten. Het percentage e-sigaretrokers is daar twee tot drie keer hoger dan in Europa.

Big tobacco gaat zich in plaats van met het mengen van tabaksbladen en additieven steeds meer bezighouden met „elektronica, chemicaliën en dosering” van e-sigaretten, constateren Cobb en Abrams. „Het is onwaarschijnlijk dat ze zich ineens zorgen gaan maken over de risico’s die nu de helft van hun gebruikers voortijdig de dood in jagen, terwijl de fabrikanten zich inspannen om klanten een grote mate van ‘bevrediging’, verslaving en merk trouw te verschaffen.” Het zal niet verbazen dat beide schrijvers verbonden zijn aan het tabaksindustrie-bestrijdende Schroeder Institute for Tobacco Research and Policy Studies.

De tabaksindustrie heeft de afgelopen decennia iedereen voorgelogen over de samenstelling van zijn producten en de resultaten van wetenschappelijk onderzoek gemanipuleerd. Het is allemaal beschreven in het boek Golden Holocaust van Robert Proctor (2012). Wie ervaring heeft met de tabaksindustrie, wil strenge wetgeving.

Maar is het inademen van tweedehands e-damp werkelijk schadelijk genoeg om het dampen in de openbare ruimte te verbieden? Even belangrijk: is de e-damp voor de eerste gebruiker zo schadelijk dat dampen van overheidswege bestreden moet worden? Geen mens die het weet.

Wie nu aan de e-sigaret begint, neemt dezelfde gok als de eerste gebruikers van de mobiele telefoon die het hersenweefsel vlakbij hun oor blootstelden aan forse elektromagnetische velden. Tot nu toe zonder schadelijke gevolgen. Maar kanker krijgen kost vaak wel 20 of 30 jaar. Van de rokers uit de jaren tachtig gaat nu een deel aan longkanker dood.

Nicotine is giftig, zoveel is zeker. Een overdosis is dodelijk, maar de dodelijke dosis wordt zelden gehaald door roken of het eten van tabak. Een zelf samengestelde ampul (internetsites en winkels bieden dat aan) kan echter gevaarlijk veel nicotine bevatten, schrijft Callahan-Lyon in haar review. Ze schrijft ook dat er al mensen zelfmoord pleegden door e-sigaretampullen leeg te drinken, of in de bloedbaan te injecteren.

Propyleenglycol

De ampullen bevatten vooral propyleenglycol en glycerine als dragervloeistof voor nicotine en smaakjes. Met de reclameslogan dat een damper vrijwel alleen onschuldige waterdamp verspreidt, heeft de Reclame Code Commissie afgelopen jaar korte metten gemaakt. Dat is onwaar.

Propylee nglycol is de stof die uit de rookmachines in theaters en dancings komt. De stof irriteert keel en luchtwegen. Regelmatige blootstelling in industriële omgeving kan gedag, zenuwstelsel en de milt aantasten, schrijven drie Amerikaanse onderzoekers in een recent review over de gezondheid van e-sigaretten (Circulation, 13 mei). Chemiereus Dow Chemical zegt dat inademen van propyleenglycoldamp moet worden vermeden. Glycerine zit als hulpstof in medische inhalers. Maar de verhitting in de e-sigaret verandert daar iets aan. Er ontstaan ontledingsproducten, zoals propyleenoxide, een stof die als ‘mogelijk kankerverwekkend’ te boek staat.

In Nederland werkt het RIVM aan een wetenschappelijk advies op grond waarvan staatssecretaris Martin van Rijn (volksgezondheid) de kan veranderen. RIVM-onderzoeker Reinskje Talhout: „Meestal zijn de concentraties van gevaarlijke stoffen in e-rook een factor 10 tot 100 keer lager dan in tabaksrook. En voor de meerokers zijn de concentraties in dampruimten 50 keer zo laag als in rookruimten. Dat wil niet zeggen dat die concentraties onschadelijk zijn. Voor kankerverwekkende of -bevorderende stoffen bestaat vaak geen veilige ondergrens.” Talhouts team meet daar nu zelf aan. De resultaten zijn er rond de jaarwisseling.

Duidelijk is dat de e-sigaret het wijde gat tussen roken en niet-roken vult. Tussen de roker, met zijn negen keer hoger kans op longkanker en zijn verhoogde kansen op keelkanker, slokdarmkanker, hartziekten en COPD. En de niet-roker, bij wie de winst in levensjaren kan oplopen tot tien jaar. Waar de e-damper in dat gezondheidsspectrum na vijftig jaar eindigt is onbekend. Langetermijnresultaten zijn er immers niet. Het is afwachten.

Eerder zal bekend zijn of de e-sigaret helpt bij stoppen met het roken van brandende tabak. Of dat de e-sigaret jongeren makkelijker de nicotineverslaving in zal trekken. Duidelijk is wel uit het eerste onderzoek dat het stoppen met roken met de e-sigaret marginaal helpt, net zoals de nicotinepleisters, -kauwgums en -inhalers. Er zijn dus voldoende alternatieven. Een overheid die jongeren zo goed mogelijk tegen nicotineverslaving en de opdringerige tabaksindustrie wil beschermen kan de e-sigaret beter als medicijn registreren. Dat mag ook van de EU en de WHO.