Paradox van de verzorgingsstaat

De gezondheidsverschillen zijn niet kleiner in landen met meer sociale zekerheid.

Gelijke kansen voor iedereen! Niet afkomst maar toekomst telt! Het zijn leuzen die passen bij een egalitair land – of althans, bij een land dat zichzelf ziet als egalitair. Ondanks de nadruk op gelijkheid blijven er in Nederland en andere westerse landen ongemakkelijke feiten bestaan. Dat iemand met een laag inkomen zes jaar korter leeft dan zijn welvarende landgenoot, bijvoorbeeld. Dat overgewicht, vroeger nog een teken van welvaart, nu vooral voorkomt in lagere sociale klassen. Dat laagopgeleiden veel vaker overlijden aan longkanker dan mensen met een hbo- of universitair diploma.

Naar het verband tussen sociaal-economische status en gezondheid wordt pas sinds de jaren ’80 onderzoek gedaan, maar over het bestaan van dit verband werd snel consensus bereikt: hoe lager de eerste, hoe slechter de tweede.

De verklaringen die wetenschappers hiervoor tot nu toe gaven, weerspiegelen de tijdgeest, zegt Christiaan Monden, hoogleraar sociologie aan Oxford. „In de jaren ’90 lagen verschillen allemaal aan cultuur en omgevingsfactoren. Tegenwoordig wordt de oorzaak meer gezocht bij het individu zelf, zijn individuele keuzes.” Als voorbeeld van het laatste noemt hij de VS, waar men weinig oog heeft voor de sociaal-economische omstandigheden van frequente Pizza Hut-bezoekers.

Maar de tegenstelling tussen omgevingsfactoren en eigen keuze is een schijntegenstelling: beiden spelen in de praktijk een rol . „Sociale en persoonlijke elementen kunnen elkaar versterken”, zegt Anton Kunst, hoogleraar sociale epidemiologie bij het AMC. „Het is bijvoorbeeld moeilijk om te kiezen voor een gezonde leefstijl als je al veel financiële zorgen hebt.” Mensen die kampen met schulden of werkloosheid, hebben daarbij een grotere kans te gaan roken of excessief te gaan drinken.

Verzorgingsstaat

Dát er verschillen zijn, is duidelijk. Hoe zij ontstaan, is ook te verklaren. Maar oorzaken vinden, is nog iets anders dan de verschillen verkleinen. Uit internationaal onderzoek blijkt dat sociaal-economische gezondheidsverschillen in het midden van de twintigste eeuw kleiner werden, maar sinds de jaren ’60 weer zijn gegroeid. Dat is opmerkelijk, want vanaf het einde van de jaren ’50 is nu juist de uitgebreide verzorgingsstaat opgebouwd die de verschillen had moeten verkleinen.

Ook opvallend: in de landen met een uitgebreid socialezekerheidsstelsel is de gezondheidskloof niet kleiner dan in landen met een bescheidener vangnet. In Noorwegen, geroemd om de egalitaire samenleving, zijn de sociaal-economische gezondheidsverschillen bijvoorbeeld groter dan in Spanje en Italië.

Johan Mackenbach, hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg bij het Erasmus MC, heeft veel onderzoek gedaan naar deze paradox. De verzorgingsstaat kan juist hebben bijgedragen aan de verschillen, zegt hij. Door de toegenomen sociale mobiliteit zijn de lagere sociale klassen homogener geworden: ze bestaan nu voor een groter deel uit mensen met een ongezonde leefstijl. En er is nog een verklaring: mensen overlijden nu aan andere ziekten dan vroeger. Prominente doodsoorzaken van voor 1950 zoals infectieziekten en zuigelingensterfte zijn nu zeldzamer. Ervoor in de plaats kwamen gezondheidsproblemen die samenhangen met gedrag: roken, hart- en vaatziekten, gebrek aan lichaamsbeweging.

Statussymbolen

In wetenschappelijke artikelen wordt voor die paradox ook als verklaring genoemd dat mensen uit hogere sociale klassen een eeuwige behoefte hebben zich te onderscheiden. Omdat statussymbolen als auto’s, vakanties en vaatwassers nu voor grote groepen toegankelijk zijn, gebruikt men een gezonde leefstijl als een manier om de sociale positie te markeren. Waren vroeger uitgebreide banketten een manier om te tonen hoe goed je ervoor stond, nu zijn die vervangen door marathons en spartaanse diëten. En vooral mensen uit de hogere klassen zijn de afgelopen decennia minder gaan roken.

Valt er iets te doen aan de aanhoudend grote verschillen? Johan Mackenbach schreef met andere wetenschappers in 2001 een rapport met aanbevelingen voor de regering, maar hier is nog weinig mee gebeurd. „Het is niet echt te merken dat dit kabinet iets doet aan het verkleinen van de gezondheidsverschillen”, zegt hij.

Het vinden van de juiste maatregelen is ook moeilijk, voegt hij hieraan toe. Als je de verschillen echt wilt verkleinen, moet je drastische herverdelingsmaatregelen nemen die nu politiek onhaalbaar zijn; verder zijn slechts kleine stapjes mogelijk.

Zoals meer specifiek rekening houden met lagere sociaal-economische groepen, zegt Anton Kunst. „Bij voorlichtingscampagnes kun je er bijvoorbeeld op letten of die ook aansluiten bij de leefwereld van laagopgeleiden.” En ook bij hervormingen in de gezondheidszorg moet de overheid blijven letten op de zwakkeren, adviseert Kunst. „Er zijn nu veel ontwikkelingen die zorgen baren, zoals het verhoogde eigen risico bij de zorgverzekering. Die verhoogt voor mensen met weinig geld de drempel om zorg te vragen.”

Misschien heeft het meer zin om te proberen de gezondheid te verbeteren van de mensen die het slechtst af zijn, zegt Christiaan Monden. Sociaal-economische gezondheidsverschillen zullen er immers altijd zijn. „Als je beleid erop gericht is die op te heffen, kun je maar twee dingen doen: alle hoogopgeleiden van boven de 75 doodschieten, of alle inwoners een universitair diploma geven.”