Het onbereikbare vrouwelijke libido

De komst van ‘lustpillen’, middelen om het seksleven van vrouwen te verbeteren, bracht een fel debat op gang. Is gebrek aan lust wel met een pil oplosbaar?

Waarom zijn er 24 geneesmiddelen om mannelijke seksuele stoornissen te behandelen, maar is er geen enkel voor vrouwen? Dat was de gefrustreerde uitroep van drie boze wetenschappers vorig jaar december, nadat de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA de registratie van het middel flibanserin voor de tweede keer had afgewezen. Maar later bleek dat de gefrustreerde onderzoekers betaald werden door Sprout Pharmaceuticals, het bedrijf dat flibanserin als pil tegen vrouwelijke luststoornissen nog steeds op de markt wil brengen.

Zie hier in een notendop de problemen van de vrouwelijke lustpil: gebrek aan succes, en een debat dat door grote industriële belangen wordt gecompliceerd. Het gaat om miljarden. Vorige week speelde een vergelijkbare kwestie in Nederland, toen een Utrechtse promotie op het laatste moment werd uitgesteld wegens belangenverstrengeling: te veel leden van de promotiecommissie hadden banden met het farmaciebedrijf Emotional Brain.

Het basisprobleem is groot. Geen plezier beleven aan seks of überhaupt niet seksueel opgewonden kunnen raken is de meest voorkomende klacht van vrouwen op seksueel gebied. Over de precieze omvang van dat probleem is wel onenigheid. Enquêteresultaten gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften lopen wijd uiteen, variërend van klachten bij één op de twintig tot bij tweederde van alle vrouwen.

Farmaceutische bedrijven jagen erop om als eerste een nieuw medicijn op de markt te brengen dat seksuele lust bij vrouwen een impuls kan geven. Dat zou moeten gebeuren door het veranderen van de chemische balans in hersenen, clitoris en vagina. Maar helemaal aan de andere kant van de discussie vragen seksuologen zich juist af of die problemen in bed wel simpel met een pil te ondervangen zijn. Er zijn heel veel uiteenlopende factoren die erotische gevoelens kunnen ondermijnen.

Onderzoeker Annemarie Jutel, verbonden aan de Victoria University in Wellington, Nieuw-Zeeland, schreef vier jaar geleden een zeer kritisch artikel waarin zij wees op het gevaar dat vrouwelijke seksuele stoornissen voor een groot deel ‘bedacht’ zouden kunnen zijn (Social Science & Medicine, april 2010). Het stellen van deze diagnose kan volgens Jutel niet los gezien worden van de seksuele moraal in de huidige westerse maatschappij, waarin vrouwen in reclame-uitingen en films vaker neergezet worden als sekssymbool dan mannen. De farmaceutische industrie speelt daarop in door een lage seksdrang bij vrouwen neer te zetten als een pathologische stoornis. Jutel vraagt zich hardop af of de enquêtes niet in plaats van een indicatie van ziekte, een beeld geven van de normale gang van zaken in de vrouwelijke seksualiteit.

De Nieuw-Zeelandse wijst erop dat de diagnostische vragenlijsten zijn opgesteld door wetenschappers die nauwe banden hebben met de farmaceutische bedrijven die bezig zijn geneesmiddelen voor deze stoornissen te ontwikkelen. Door een verminderde behoefte aan seksualiteit expliciet op te nemen als psychiatrische stoornis in de diagnostische bijbel DSM, wordt vrouwen een probleem aangepraat, vindt Jutel. Ze wijst erop dat zelfs lesbiennes met een platonische relatie soms niet durven uit te komen voor hun aseksualiteit – omdat de lesbische gemeenschap van hen verlangt dat ze voldoen aan het normatieve model voor lesbische relaties.

Pionnierswerk

Vrouwelijke seksualiteit is door de wetenschap nog lang niet doorgrond. Pas sinds het pionierswerk van het Amerikaanse echtpaar Virginia Johnson en William Masters in de jaren zestig is er serieuze aandacht voor de werking van de vrouwelijke seksualiteit. Ze beschreven hoe seksuele opwinding leidt tot zwelling van de clitoris, de binnenste schaamlippen en de vagina, waarbij deze ook vochtig wordt. Bij verdere prikkeling leidt het tot een orgasme met sterke spiersamentrekkingen van de vagina en de baarmoeder. Daarna volgt ontspanning. Latere onderzoekers vonden deze beschrijving wel erg mechanistisch, waarbij weinig rekening werd gehouden met de beleving. De Canadese onderzoeker Rosemary Basson merkte bijvoorbeeld op dat behalve seksuele prikkels ook intimiteit en geluk in de relatie van grote invloed zijn op de seksuele respons.

In vergelijking met mannen voelen vrouwen over het algemeen minder vaak en minder sterk de behoefte aan seks, blijkt uit onderzoek naar sekseverschillen. Ook blijken de genitale reacties bij vrouwen veel minder gelijk op te gaan met gevoelens van opwinding dan het geval is bij mannen.

Een invloedrijke nieuwe theorie is het zogeheten ‘dual control model’ dat de Nederlandse seksuoloog Erick Janssen samen met zijn Amerikaanse collega John Bancroft in de jaren negentig formuleerde. Beiden zijn verbonden aan het Kinsey Institute van de Indiana University. Janssen en Bancroft stelden dat lustgevoelens kunnen uitblijven door twee verschillende onderliggende fysiologische factoren. Seksuele problemen kunnen het gevolg zijn van te lage excitatie (opwinding) of te hoge inhibitie (remming). In het eerste geval raakt iemand verminderd opgewonden van seksuele prikkels, en in het andere geval zit er in de hersenen (onbewust) een remming op het reageren op seksuele prikkels. In dieronderzoek is voor die factoren een biochemische basis gevonden. In het algemeen hebben dopamine, oestrogeen, progesteron en testosteron een stimulerend effect, terwijl serotonine, prolactine en lichaamseigen opioïden zoals endorfine een remmend effect hebben. En daar proberen medicijnfabrikanten dus op te sturen.

De discussie of er daadwerkelijk sprake is van een unmet need – een lacune – in de behandeling van vrouwen laait dezer dagen weer op door de publicatie van gunstige klinische onderzoeken van het Nederlandse bedrijf Emotional Brain. Het ontwikkelt twee lustpillen, genaamd Lybrido en Lybridos. Ze zijn bedoeld voor vrouwen met seksuele problemen. Het bedrijf heeft een nieuwe aanpak bedacht, door in één pil twee werkzame stoffen te combineren. Die twee componenten maken vrouwen ofwel gevoeliger voor seksuele prikkels (Lybrido) ofwel verlossen hen van remmingen die de seksuele opwinding onderdrukken (Lybridos). De fabrikant hoopt zo vrouwen ‘op maat’ te kunnen helpen, waarbij de werking van de pil aansluit bij een onderliggend biologisch probleem.

Mooi bedacht, maar het stuit op fundamentele kritiek van seksuologen, in Nederland onder aanvoering van Peter Leusink, hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Seksuologie, en Ellen Laan, universitair hoofddocent in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. „De onderzoekers veronderstellen dat er neurofysiologisch iets mis is met gezonde vrouwen. Seks is een heel complex geheel, afhankelijk van heel veel verschillende invloeden. Het is de grootste flauwekul dat iemands seksuele reacties puur biologisch gedetermineerd zouden zijn.”

Laan voegt toe: „Wij seksuologen ontkennen niet dat hormonen en neurobiologie bijdragen aan de seksuele respons, maar zelfs met een gevoelig brein en gevoelige genitalia blijft die respons weg als de seksuele prikkels ontbreken of als die prikkels hun seksuele betekenis hebben verloren. Wat vrouwen met verminderd seksueel verlangen kenmerkt is dat ze weinig tot geen plezier ervaren tijdens seks. Zonder beloning is het logisch dat er geen zin is.”

Maar de wetenschappers van Emotional Brain zijn niet erg onder de indruk van de kritiek. Hun eerste patiëntenstudies met deze middelen laten immers zien dat het werkt. En de hulpvraag bij vrouwen is heel groot, zegt oprichter en directeur van het bedrijf psycholoog Adriaan Tuiten: „Wij hadden geen enkele moeite voldoende proefpersonen te vinden. Dat is vrij uitzonderlijk in de psychiatrie. De kleine duizend vrouwen die tot nu toe aan de studies hebben meegedaan hebben over het algemeen een positieve ervaring bij het gebruik van deze pillen. Er zitten vrouwen bij die tijdens het onderzoek voor het eerst van hun leven een orgasme hebben gekregen.”

Alleen al het meedoen aan het onderzoek werkte overigens al libidoverhogend. Deelneemsters meldden in de maand dat zij placebo kregen ook een lichte toename van plezierige seksuele ervaringen. Ongeveer 10 procent van de vrouwen reageerde op geen van beide middelen, maar bij de rest gaf Lybrido of Lybridos een aanmerkelijke verbetering. Hoe groot dat toegevoegde effect was, wil het bedrijf nog geheim houden omdat de resultaten nu beoordeeld worden door de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA. „Maar in vergelijking met de concurrentie doen onze middelen het beduidend beter”, zegt Tuiten vol bravoure: „Om een idee te geven: ongeveer 2,5 keer zo goed.”

Coïtusverbod

Vrouwen die problemen ondervinden door een verminderde seksuele interesse kunnen voor behandeling op dit moment terecht bij seksuologen. Die geven allerlei therapieën: sekstherapie, cognitieve gedragstherapie, relatietherapie en soms geneesmiddelen. Het is een behandeling op maat, afhankelijk van welke factoren aan het probleem bijdragen, legt Leusink uit. Sekstherapie heeft tot doel de seksuele vaardigheden te verbeteren, waardoor de kans groter wordt dat de vrouw opgewonden raakt. Paren krijgen tijdens deze training doorgaans een coïtusverbod. Voor zover nodig krijgen ze uitleg over hoe seks nu eigenlijk werkt en moeten ze een aantal opeenvolgende streeloefeningen doen. Doel is om de prestatiegerichtheid („we moeten klaarkomen”) en toeschouwergedrag („ik laat het maar over mij heenkomen”) eruit te halen en meer te leren genieten. Mythes over seks worden ontzenuwd („seks hoort spontaan te zijn” of „een man wil nu eenmaal altijd seks”).

Daarnaast wordt ook vaak cognitieve gedragstherapie ingezet om gedachten die zin en opwinding kunnen belemmeren te verminderen. Het gaat dan bijvoorbeeld om een negatief zelfbeeld („ik ben onaantrekkelijk” of „ik voldoe niet omdat ik mijn partner teleurstel in seks”), angst voor intimiteit („als ik hem zoen, moet ik ook met hem naar bed”) of negatieve verwachtingen („ik word toch nooit snel genoeg opgewonden”). Relatietherapie ten slotte moet leiden tot een betere communicatie van beide partners en het onderhandelen over wensen en verlangens.

„Het zou wel eens goed zijn om het effect van onze Lybrido-pil te vergelijken met het effect van dit soort praatsessies”, zegt Tuiten strijdlustig. „Ik durf te wedden dat vrouwen bij onze pil eerder effect hebben. Waarschijnlijk is dat ook een stuk goedkoper.”

Leusink geeft toe dat seksuologen de hand in eigen boezem moeten steken, omdat er weinig gedegen onderzoek is gedaan om aan te tonen welke therapie-onderdelen het beste werken bij vrouwelijke libidoproblemen. „Maar ons probleem is: wie financiert dat onderzoek?”

Emotional Brain „zit wel op een interessant spoor”, zegt Leusink, maar loopt veel te hard van stapel. „Ze zouden eerst moeten aantonen dat de oorzaak van de klachten bij deze vrouwen daadwerkelijk biologisch is. In dat geval zouden vrouwen wel degelijk geholpen kunnen zijn met zo’n pil, maar daar horen dan wel een goede indicatiestelling en een fatsoenlijke diagnose bij.”

Hij krijgt bijval van Willibrord Weijmar Schultz, emeritus hoogleraar psychosomatische obstetrie en gynaecologie van het UMC Groningen: „Nieuwe pillen moeten kritisch bekeken worden. Wonderpillen bestaan immers niet en dat is voor mij reden tot gepaste terughoudendheid.” Maar tegelijk vindt Weijmar Schultz dat iedere behandelaar open moet staan voor nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de farmacologie. „Het door de farma-industrie gesponsorde onderzoek op voorhand als verdacht beschouwen, duidt mijns inziens op een onterecht vooroordeel.”

Maar een pil op zichzelf zal niet alle problemen oplossen, voegt Weijmar Schultz er nog aan toe: „Iedere ter zake deskundige seksuoloog weet dat persoonlijke en/of situationele factoren ten grondslag liggen aan het verminderd verlangen en opwinding. Als die oorzaken buiten beeld blijven, is elke farmacologische interventie gedoemd te mislukken. Dan resten alleen de risico’s van het gebruik: de bijwerkingen.”

Tuiten verwacht eind 2016 op de markt te komen met de lustpillen.