De zieken betalen en doen steeds meer zelf

Het kabinet schrijft geschiedenis door voor het eerst in decennia de uitgaven aan zorg te laten dalen. De patiënt moet wel meer zelf betalen. En familie en vrienden van zieken moeten bijspringen. Anders kan het niet.

Patiënten met een agressieve vorm van huidkanker kunnen sinds anderhalf jaar een medicijn krijgen dat 80.000 euro kost. Per persoon. Het middel verlengt het leven van de patiënt met gemiddeld vier maanden. Sommige patiënten leven er nog drie jaar mee, bij vier op de vijf patiënten doet het niets. Niemand weet van tevoren bij wie het zal werken en dus krijgt elke patiënt het, die het wil. Het ziekenhuis betaalt.

Een licht dementerende weduwnaar met hartklachten, die ruim veertig jaar heeft gewerkt, zal voortaan niet worden opgenomen in een verzorgingshuis. Hij zal zijn kinderen, als hij die heeft en buren, als hij er aardig voor is, moeten inschakelen. En de thuiszorg. Pas als hij écht de weg kwijt is en niet meer voor zichzelf zorgt, kan hij in een verzorgingshuis terecht.

Dit zijn, in een notedop, de dilemma’s van de zorg: wat moet de samenleving betalen voor het zieke of verzwakte individu? En wat, of hoe veel, moet de patiënt zelf betalen? Want wat de gemeenschap kwijt is aan zorg maakt een steeds groter deel uit van de economie. Dat almaar groeiende aandeel (gemiddeld betaalt elke volwassen Nederlander 5.000 euro per jaar aan zorgpremie) zullen gezonde burgers op een zeker moment onacceptabel vinden, waarschuwen economen en politici als minister Schippers (VVD) al jaren. En al helemaal als er ook geld verspild wordt in ziekenhuizen en andere instellingen.

Zelf doen

De zorguitgaven zouden in deze kabinetsperiode stijgen met 16 miljard euro; dat wordt waarschijnlijk ‘slechts’ 6 miljard euro, meldde het kabinet gisteren blij. Sowieso schrijven minister Schippers en staatssecretaris Van Rijn (PvdA) geschiedenis door voor het eerst sinds 20 jaar de collectieve uitgaven aan zorg te laten dalen. Hoe is dat gelukt?

Eén van de instrumenten zijn de zorgakkoorden die Schippers invoerde: elk jaar spreekt ze met ziekenhuizen, zorgverzekeraars, artsen en patiëntenorganisaties af hoeveel ze mogen uitgeven. Ook succesvol zijn de vrije tarieven bij medicijnen geweest: verzekeraars vergoeden sommige medicijnen niet meer ten gunste van goedkopere alternatieven. Apothekers en medicijnfabrikanten voelen dat. Komend jaar wordt zo weer 0,6 miljard bezuinigd. En Van Rijn heeft het mes nu ook gezet in de uitdijende langdurige zorg die sinds de jaren zestig wordt betaald uit de AWBZ.

De keerzijde is dat zieken en zwakken meer zelf moeten doen en betalen. Alleen nog héél zieke psychiatrisch patiënten, gehandicapten en ouderen krijgen vanaf januari een plek in een verzorgingshuis, verpleeghuis of instelling. De rest moet thuis wonen met hulp van familie, vrienden, vrijwilligers, thuiszorg, gemeentelijke opvang en de huisarts.

Die zelfstandigheid kan zwaar worden voor chronisch zieken en ouderen zonder partner, kinderen of familie. Tenzij de patiënt veel geld heeft – die kan dan particuliere hulp thuis inkopen.

Zelf de doktersrekening betalen doet men ook al, een beetje, in het ziekenhuis. Iedereen heeft sinds 2008 een eigen risico dat jaarlijks stijgt: nu is het 360 euro, op 1 januari wordt dat 375 euro. Bijna alle zorg of medicijnen, betaalt de patiënt zelf tot dat bedrag. Alleen voor kinderen niet. Sommige zorg, zoals die van de huisarts of wijkverpleegkundige, valt níet onder het eigen risico. Dat is voor de patiënt gratis.

Een eigen risico bevordert het kostenbewustzijn. Daardoor gaan mensen minder snel naar het ziekenhuis, het heet ook wel remgeld . Zo ben je goedkoper uit als je naar de huisarts gaat met snurkklachten dan naar de dure ‘snurkpoli’ in het ziekenhuis. Tegenstanders van het eigen risico, zoals de SP, zeggen dat armlastige patiënten erdoor afzien van noodzakelijke zorg: medicijnen voor een psychiatrische stoornis, waardoor ze, eenmaal ontspoord, alsnog moeten worden opgenomen. Of een moedervlek niet laten weghalen die uiteindelijk tot huidkanker kan leiden.

Dat kostenbewustzijn schept ook spanningen. Het declaratiesysteem in ziekenhuizen is ingewikkeld en werkt met gemiddelden: de rekening weerspiegelt lang niet altijd wat de dokter precies heeft gedaan. Soms is dat meer, soms minder. Zo ontstaan ‘oorsmeergates’ – de patiënt moet straks 375 euro betalen van een rekening waar hij niets van snapt: hoezo kost het snel verzorgen van een wond op de spoedeisende hulp 400 euro? In feite betaalt hij mee aan de spoedeisendehulp-rekening van anderen.

Efficiency

Zorgverzekeraars ‘shoppen’ sinds een paar jaar, wat grote gevolgen heeft voor ziekenhuis en patiënt. Zij sluiten jaarlijks namens hun verzekerden contracten af met elk van de 90 ziekenhuizen. Voor behandelingen zoals een nieuwe knie of pacemaker, doen ze dat per behandeling. Voor ingewikkelde patiënten, zoals kankerpatiënten, gaat dat nog niet.

Zwakke en inefficiënte afdelingen mogen minder zorg leveren en verliezen dus inkomsten. Als het contract ‘vol’ is, kunnen patiënten van die verzekeraar er niet meer terecht. Efficiënte ziekenhuisafdelingen mogen meer patiënten van díe zorgverzekeraar behandelen dan het jaar ervoor. Zo proberen de verzekeraars hun opdracht uit te voeren: efficiency afdwingen.

Die contracten zijn tijdelijk en ziekenhuizen dus een doorn in het oog. Zij worden elk jaar onder druk gezet, klagen ze, en zorgverzekeraars weten te weinig van echte kwaliteit.

Machtsverschuiving

Op 1 januari gaat nóg een grote verandering in bij de ziekenhuizen. Medisch specialisten zullen de nota niet meer bij zorgverzekeraars declareren maar moeten dat bij hun ziekenhuis doen. Het ziekenhuis declareert vervolgens bij de verzekeraar. Dat klinkt als een technische wijziging maar het is een grote machtsverschuiving. Medici moeten hun uitgaven, en dus medische keuzes, meer dan nu verantwoorden aan de ziekenhuisdirectie. Het kabinet wil het ziekenhuis zo meer controle geven over de artsen.

En er is nog een machtspel gaande: het kabinet probeert de traditionele maatschappen (waar de helft van alle 11.000 medisch specialisten in zit) te verzwakken. Terwijl veel maatschappen zich nu aansluiten bij vakbroeders van andere ziekenhuizen in hun regio (‘megamaatschappen’) om hun onderhandelingspositie te versterken, biedt Schippers artsen een ton per persoon als zij de maatschap verlaten en in loondienst treden. De helft van alle specialisten is al in loondienst.

Laatste levensjaar

Waar het kabinet níet kiest, is de vraag hoeveel het laatste gewonnen levensjaar van een patiënt mag kosten. In 2006 adviseerde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg maximaal 80.000 euro – het gemiddelde bedrag dat er toen aan werd besteed. Sindsdien duikt de discussie telkens op omdat er medicijnen op de markt komen die veel meer kosten. Maar het kabinet wil geen prijskaart hangen aan een gewonnen levensjaar; artsen moeten dat in de spreekkamer met de patiënt beslissen, zegt Schippers. Veel artsen zouden graag een leidraad krijgen omdat zíj en de patiënt geneigd zijn élke behandeling aan te grijpen, hoe duur die ook is.

Er gaat ook dit jaar weinig uit het basispakket – daarin zit alle noodzakelijke zorg die voor iedereen vergoed wordt. Er sluipt wel veel in, dat ook steeds vaker wordt gebruikt. Neem de dotterbehandeling, waarbij de cardioloog een vernauwd bloedvat bij het hart verbreedt. In 1983 werden enkele tientallen patiënten gedotterd, in 2012 45.000. Dat is de vooruitgang in de zorg, die geld kost.