Een pil of een prik? Niemand weet wat beter is

Artsen weten vaak niet welke behandeling het best werkt.

Gynaecologen doen er wel al langer onderzoek naar.

Foto; Peter de Krom, Object anatomieshop.nl

Een jong stel uit Volendam zit in de spreekkamer van IVF-arts Nino Tonch in het AMC. Het koppel hoort, zoals Tonch zegt, in de categorie „we weten het niet zo goed”. Het lukt hen niet om zwanger te worden. Zoveel is wel duidelijk na diverse onderzoeken en tests. De arts geeft eerlijk toe: afwijkingen zijn niet gevonden tijdens de onderzoeken. Het ziekenhuis heeft geen idee waarom dit stel geen kind kan krijgen.

IUI – een techniek waarbij zaadcellen kunstmatig in de baarmoeder worden gebracht – is nu de beste optie, zijn arts en patiënt het eens. Het stel wil direct beginnen, maar Tonch heeft nog „een mededeling”. Er zijn namelijk twee behandelmogelijkheden, maar het is onbekend welke de beste is. Injecties om de eierstokken te stimuleren, of pillen slikken. Tonch: „Ik wil jullie vragen mee te doen aan een studie naar deze behandelingen, want we willen weten of de ene methode meer zwangere vrouwen oplevert dan de andere.” Zij: „Maar... je weet dus niet wat het beste is?”

De studie is onderdeel van landelijke zorgevaluaties van gynaecologen, georganiseerd door de beroepsvereniging. Het is al langer duidelijk dat van ongeveer de helft van alle behandelingen in ziekenhuizen niet helder is hoe effectief ze zijn. Het ene ziekenhuis kiest, in dit geval, als voorbereiding voor IUI altijd voor injecties. Een ziekenhuis verderop kan de gewoonte hebben om juist pillen voor te schrijven. Patiënten weten dat niet; en de artsen kunnen niet onderbouwen waarom ze een van de twee behandelingen kiezen.

Onlangs werd bekend dat zes beroepsverenigingen onderzoek gaan doen naar de effectiviteit van zeven veelvoorkomende behandelingen. De gynaecologen doen dat al langer. Voorzitter Sjaak Wijma van beroepsvereniging NVOG en afdelingsleider in het centrum voor voortplantingsgeneeskunde in het AMC Sjoerd Repping vertellen over de ontmoeting van zeven gynaecologen in 2003, op het centraal station van Den Bosch. Ongedwongen met beroepsgenoten een biertje drinken, was het idee. Maar daar werd de beweging naar openheid geboren. Repping: „We constateerden dat er een enorme groei was geweest aan verschillende behandelingen voor dezelfde kwalen, maar dat niemand eigenlijk wist welke de beste waren.” Het leidde tot de beweging Consortium, waarin gynaecologen in 70 ziekenhuizen de effectiviteit van een aantal behandelingen evalueren. Gynaecologen vragen patiënten daarom mee te doen aan zorgevaluaties. Dat gebeurde vijfduizend keer in 2013.

De eerste praktische resultaten zijn er al. Voorheen was bijvoorbeeld onduidelijk of een bevalling van vrouwen met een te hoge bloeddruk rond de uitgerekende datum snel ingeleid moest worden, of dat een gynaecoloog moest afwachten. Nu blijkt dat inleiden zorgt voor een sterke afname van ernstige ziekte bij de moeder, plus 20 procent minder baby’s met een „slechte start”. Gevolg is dat gynaecologen bij dit soort problemen de bevalling nu snel inleiden. De kosten van de behandeling zijn gedaald, omdat er minder complicaties zijn. De gemiddelde behandelkosten geen 8.000 euro meer, maar 7.000. Dat is een verschil van 4,5 miljoen euro op jaarbasis.

De spreekkamer van Nino Tonch. Het Volendamse stel is toch wat verbaasd, dat de arts niet weet wat ze het beste kunnen doen. Zij: „Dus uit dit onderzoek moet blijken wat beter is?” Tonch: „Ja, dat kun je zo zeggen, maar allebei de behandelingen werken wel.”

Groot verschil zijn de kosten. Injecties kosten een paar honderd euro. De pillen een paar eurocent per stuk. Het stel kijkt elkaar even aan, en besluit dan mee te doen aan de studie. De computer bepaalt in welke testgroep ze komen. Zij heeft geluk: prikken. De arts zal de komende negen maanden in de computer invoeren of het Volendamse stel vooruitgang boekt, en over een tijdje kunnen de resultaten van alle proefpersonen worden vergeleken. Uiteindelijk zal duidelijk zijn welke behandeling, en is de kans groot dat de prik of de pil verdwijnt uit het ziekenhuis.

Een uurtje later heeft Tonch pauze. Hij ontspant, doet zijn handen achter zijn hoofd en zegt: „Ik besef dat ik veel patiënten aan het twijfelen maak door te vertellen dat wij het ook niet altijd weten. Maar het kan niet anders, want dit is de waarheid. De tijd dat de dokter zegt: dit is het beste voor u, dit gaan we doen, die tijd is voorbij.”

Heeft het AMC altijd twee behandelingen aangeboden voor IUI, terwijl niemand wist wat beter is? Jazeker. Tonch: „De geneeskunde is wat dat betreft best vreemd. Eerst gebruikten we altijd pillen, want er was niks anders. Toen kwamen er prikken op de markt die ook bleken te werken. Stapten artsen massaal over. Het is heel goed dat we nu eindelijk eens nadenken over wat nu echt het meest zinvol is.”

    • Enzo van Steenbergen