Experimentele medicijnen als laatste hoop

MyTomorrows wil dat dodelijk zieke patiënten levensverlengende medicijnen kunnen krijgen nog voordat alle onderzoeken naar die middelen zijn afgerond. De patiënt moet ze wel zelf betalen. De ontvangst in medisch Nederland is koel.

illustratie hajo

‘De eerste aidspatiënten die in de jaren negentig meededen met de onderzoeken naar de nieuwe hiv-remmers leven nu nog. De patiënten die niet aan de onderzoeken konden meedoen zijn dood. Zo ligt het. Ons doel is meer medicijnen eerder beschikbaar te maken, ook voor mensen die niet aan studies mee kunnen doen. Zo kunnen we bovendien nieuwe medicijnen goedkoper maken en innovatie bevorderen.” Duidelijker kan Ronald Brus niet zijn. Hij is CEO van het bedrijf myTomorrows.

MyTomorrows wil dat dodelijk zieke patiënten – vaak zal het om kankerpatiënten gaan – levensverlengende medicijnen kunnen krijgen nog voordat alle onderzoeken naar die middelen zijn afgerond. Dat is verplicht onderzoek naar veiligheid en werkzaamheid, nodig voor de officiële marktregistratie. Brus is opgeleid als arts en heeft meer dan 25 jaar ervaring bij farmaceutische onderzoeksorganisaties. Hij was eerder CEO van het Leidse biotechbedrijf Crucell en medeoprichter van Galapagos.

Deze week kwam het gebruik van ongeregistreerde medicijnen in het nieuws nadat drie ebolapatiënten ze hadden gekregen. Twee leven nog, de derde stierf toch. Zij kregen een medicijn dat zelfs nooit eerder aan mensen was toegediend. MyTomorrows is daar niet mee bezig en bemiddelt alleen voor medicijnen waarvan de eerste resultaten bij mensen al bekend zijn.

Het bedrijf werkt wereldwijd, onder de slogan ‘My Life, My Choice’, vanuit een verdieping in een hip bedrijvenpand op een oud industrieterrein achter het Olympisch Stadion in Amsterdam. Er werken artsen, biomedici en juridische experts.

Maar de ontvangst in medisch Nederland is koel. „We zijn mordicus tegen wat myTomorrows doet”, zegt Hans Gelderblom, hoogleraar oncologie in het Leidse UMC, sprekend als voorzitter van de beroepsvereniging van medisch oncologen.

Juliëtte Zwaveling, ziekenhuisapotheker in het LUMC: „myTomorrows geeft mensen valse hoop voor veel geld.” In Nederland moeten patiënten de medicijnen waarvoor myTomorrows bemiddelt zelf betalen. „En”, gaat Zwaveling verder, „de registratie van nieuwe medicijnen duurt inderdaad vaak lang, maar is er niet voor niks. Tot het laatste moment vallen middelen af omdat ze niet veilig zijn of niet goed werken. Maar als uit de registratie-onderzoeken blijkt dat een middel echt goed is, dan kunnen mensen die het nodig hebben het vaak al eerder krijgen. Voor hen is het gratis. Ik doe hier in het LUMC de aanvragen daarvoor. MyTomorrows doet alsof er nog niks is en komt er nu tussen als een duurbetaalde instantie.”

'Sympathiek’

Minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) is positiever. In antwoord op Kamervragen in maart schreef ze dat het een „sympathiek initiatief kan zijn”. Het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), dat in Europees verband over de registratie van nieuwe medicijnen meebeslist, sluit zich daar bij aan. Ook het CBG „onderzoekt de mogelijkheid om geneesmiddelen voor patiënten tijdig beschikbaar te krijgen terwijl nog niet alle aspecten van het middel onderzocht zijn.” Schippers schrijft in het antwoord op Kamervragen: „myTomorrows maakt bestaande wettelijke uitzonderingsbepalingen aan een breder publiek bekend en dat kan voor patiënten met een ongeneeslijke ziekte en voor hun behandelaren van belang zijn.”

Gelderblom: „Schippers weet niet wat er in de spreekkamer gebeurt. Goede middelen komen al snel beschikbaar voor patiënten die het nodig hebben. Ook als het middel nog niet is geregistreerd.”

Los van ethische kwesties, waarover straks meer, spitst het debat zich toe op de vraag hoeveel patiënten met een dodelijke ziekte waarvoor geen medicijnen meer beschikbaar zijn een experimenteel medicijn willen proberen om hun leven te rekken.

Volgens myTomorrows krijgen maar duizend patiënten in Nederland medicijnen die nog niet zijn geregistreerd. Brus: „Wij maken het voor meer mensen beschikbaar. Dus we doen goed werk.”

Of het echt om duizend patiënten gaat is oncontroleerbaar. Er staan twee wegen open. Een fabrikant die zijn registratie-onderzoeken vrijwel heeft afgerond kan het medicijn beschikbaar stellen in compassionate use-programma’s. Gratis voor de patiënten. Die programma’s worden in Nederland goedgekeurd door het CBG. Het CBG weet niet hoeveel patiënten er uiteindelijk van profiteren. Op de CBG-websites staan momenteel vijf niet-geregistreerde middelen waarvoor compassionate use mogelijk is.

Naast die programma’s voor groepen patiënten kan een arts voor een van zijn patiënten goedkeuring vragen om een ongeregistreerd medicijn te gebruiken. Dat heet ‘leveren op artsenverklaring’. Daarvoor kan de Inspectie voor de Gezondheidszorg toestemming geven. Voor welke middelen die aanvragen worden gedaan zegt de inspectie niet. Het zou patiënt- en bedrijfsgevoelige informatie zijn. In 2013 zijn er 314 aanvragen gedaan. Er is 276 keer toestemming gegeven. MyTomorrows werkt met deze artsverklaringen.

Het zou dus goed kunnen dat het om een duizendtal mensen gaat. Is dat veel? Is dat weinig? Zijn er meer mensen die willen? Het zijn cruciale vragen zonder antwoorden. De gegevens ontbreken en tot nu toe waren het enkelingen die voor vaak veel geld experimentele behandelingen voor zichzelf of hun kinderen zochten, vaak met veel publiciteit. Ook omdat er soms geldinzamelingsacties werden georganiseerd.

In 2012 overleden er 43.000 mensen aan kanker. „Vrijwel alle mensen die dood gaan aan kanker krijgen op gegeven moment te horen dat er geen behandeling meer voor hen is”, zegt Gelderblom. De grote vraag is wie van die 43.000 uitbehandelde mensen nog een experimentele behandeling met onzekere uitkomst en bijwerkingen willen proberen. Wie nog – in de woorden die myTomorrows gebruikt – een ‘vechter’ is.

Over de ethische kant daarvan zegt Dick Engberts, hoogleraar medische ethiek in het LUMC: „Wat myTomorrows doet is commerciële exploitatie van spijtanticipatie. Spijtanticipatie is dat je wilt vermijden dat je je op gegeven moment, terugkijkend, realiseert dat je in het verleden misschien niet linksaf maar rechtsaf had moeten gaan. Als je mensen voorhoudt dat er misschien toch nog een levensreddend medicijn is, dan creëer je een mentale dwangsituatie waarin mensen en hun naasten geen andere keuze hebben dan erin meegaan. En het erge is: de te verwachten opbrengst is waarschijnlijk niet zo groot als myTomorrows zijn potentiële klanten nu op de website voorspiegelt.”

Brus zegt: „Wij proberen juist de meest succesvolle en veelbelovende medicijnen te krijgen van de biofarmaceutische industrie.”

Gelderblom denkt niet dat myTomorrows nieuwe beloftevolle middelen kan vinden: „Oncologen zijn heus niet gek. Die weten echt wel wat er aankomt. Nee, niet alleen in academische centra. Alle oncologen komen op de grote congressen. En ook de patiënten zijn uitstekend geïnformeerd. De compassionate-use-programma’s van de echt beloftevolle middelen waren de laatste jaren uitstekend geregeld.”

In de kankerwereld zal myTomorrows niet veel patiënten vinden, zegt Gelderblom. „Veel patiënten willen niet meer. Dat is ook een kwestie van voorlichting. Uitbehandelde patiënten kun je een fase-I-trial aanbieden. Of deelname binnen het Center of Personalized Cancer Therapy. Dan wordt een biopt van de tumor op genmutaties onderzocht en als er dan medicijnen bestaan die specifieke kankergenen remmen kan een patiënt langs die weg nog aan een onderzoek meedoen. Dat komt in Nederland nu op gang.”

Cruciaal verschil is dat myTomorrows medicijnen beschikbaar wil maken die nog niet halverwege het onderzoektraject bij mensen zijn. Dat traject wordt onderscheiden in fase I, II en III (zie inzet). Brus: „We kijken naar de eerste gegevens van toepassing bij mensen. Als je kunt gaan leveren als een nieuw middel nog halverwege fase II in onderzoek is, dan kun je voor heel veel patiënten iets doen. Met een medicijn dat je dan oppikt win je vaak vijf jaar. Je kunt uitrekenen hoeveel mensen met een dodelijke ziekte in die jaren overlijden, terwijl ze het medicijn hadden kunnen krijgen.”

Hij stuurt voorbeelden. Ipilimumab is een medicijn dat de helft van patiënten met de uitgezaaide huidkanker melanoom 3,5 maand levensverlenging geeft en eenvijfde van de patiënten mogelijk geneest. Over de eerste toepassing bij mensen is in 2002 gepubliceerd, maar het kwam pas in 2011 op de markt.

En over nivolumab, het medicijn waar iedereen in de kankerwereld het nu over heeft. Dat geeft bijna de helft van de mensen met uitgezaaid melanoom drie extra jaren, zonder uitbreiding van de ziekte. Het eerste onderzoek bij mensen is in 2010 gepubliceerd. Het medicijn is nog niet op de markt. In Nederland is er geen compassionate-use-programma. Maar, zegt Gelderblom, nivolumab is in Nederland in zogenaamd fase-IV-onderzoek steeds beschikbaar geweest voor patiënten die het nodig hadden.

Duidelijk is: myTomorrows wil met nieuwe, ongeregistreerde medicijnen jaren eerder beginnen dan het moment waarop de compassionate-use-programma’s beschikbaar komen waar Gelderblom het over heeft. Die komen er pas na de fase-III-studies, als de registratie-fase aanbreekt. Dan duurt het geen vijf jaar meer. Gelderblom: „Met de echte toppers gaat het zo snel dat er voor myTomorrows geen winst meer te behalen is.”

Op de vraag aan Brus wat volgens hem een topper is waar hij achteraan gaat, zegt hij: „We vinden een medicijn dat de overleving van ALS met 30 procent verbetert een groot voordeel. Als iemand nu drie jaar heeft en je kunt daar een jaar aan toevoegen, dan is dat een groot voordeel.”

„Een 30 procent langere overleving kun je niet op grond van afgeronde fase-II-onderzoeken vaststellen”, zegt Zwaveling. „Daar heb je beslist een fase-III-studie voor nodig. MyTomorrows begint dus veel te vroeg. Er zijn genoeg voorbeelden van middelen die in fase II zo succesvol leken en later alsnog sneuvelden omdat ze onveilig waren of niet werkten. Dat is dus linke soep.”

MyTomorrows is geen apotheek en geen dokterspraktijk. Het bedrijf speurt naar beloftevolle medicijnen. En het bemiddelt als een arts voor zijn patiënt om een bepaald medicijn vraagt. Een patiënt die bij myTomorrows aanklopt moet zelf een behandelend arts hebben die het medicijn wil voorschrijven. „En in Nederland moet de patiënt ook geld meenemen”, zegt Brus. „Er zijn landen waar verzekeraars middelen betalen die via een artsenverklaring beschikbaar komen. Maar hier niet. Dat is heel vervelend. Dat zal enorm limiterend werken op het aantal mensen dat we in Nederland zullen kunnen helpen.”

Brus houdt zijn mond op de vraag voor welke medicijnen myTomorrows nu bezig is. Hij moet wel: „Ik mag er niet over spreken van de inspectie. Dat zou aanprijzing van medicijnen zijn. We worden op de vingers gekeken.”

Op de myTomorrows-website staat een lijst ziekten waarvoor het bedrijf medicijnen kan bemiddelen. Er staan geen namen, maar wie een beetje is ingevoerd ziet snel dat het bijvoorbeeld gaat om nimorazol, dat een kanker gevoeliger maakt voor bestraling. En om twee vaccins tegen kanker. En om een pleister met een MAO-remmer tegen ernstige depressie.

Dode paarden

Gelderblom kent ze ook: „Naar mijn gevoel trekt myTomorrows aan dode paarden. Er staan middelen bij die in fase II hun belofte niet hebben waargemaakt en daarom niet verder zijn onderzocht. Een van die kankervaccins had een effect bij één op de twintig patiënten. Dat is gewoon te weinig. Ik heb nog niets van ze gezien dat beloftevol is.” Volgens Brus is dat feitelijk onjuist: „We bemiddelen niet voor medicijnen die fase II niet hebben overleefd.”

Moderne medicijnen zijn peperduur. Voor een deel komt dat doordat een fabrikant een beperkt aantal jaren heeft om investeringen terug te verdienen, doordat na 20 jaar de bepalende patenten aflopen. Zowel in de VS als Europa kunnen medicijnfabrikanten echter verlengde marktexclusiviteit krijgen – tot 14 à 15 jaar. MyTomorrows wil de terugverdientijd verlengen door medicijnen voor de registratiedatum beschikbaar te stellen. In ruil daarvoor vraagt het bedrijf royalty’s wanneer het medicijn succesvol wordt geregistreerd. Dat is uiteindelijk het verdienmodel van het bedrijf. Brus is ervan overtuigd dat openbare gegevens over dat eerdere gebruik goed zijn voor de populariteit van een medicijn. En investeerders zal aantrekken die nu niet in de dure en riskante fase van patiëntonderzoek durven te investeren. Brus: „En als arts en patiënt er niet enthousiast over zijn en het middel niet willen, dan zul je dat snel zien.” Het is een gedachte die het bestaande strikte registratiesysteem verstoort en rigoureus kan vernieuwen.

Ethicus Dick Engberts ziet er voorlopig niets in: „Ik vind dat artsen niet moeten meewerken aan aanvragen van myTomorrows. Zo’n onzeker avontuur met een nog experimenteel middel mag je alleen aanbieden in het kader van solide wetenschappelijk onderzoek. Als voorschrijver stel je iemand bloot aan mogelijk ernstige bijwerkingen. Dat is alleen te rechtvaardigen als er ook een algemeen belang mee is gediend: kennis over de werking en veiligheid.”

Ronald Brus stelt daar tegenover dat het onethisch is om veel mensen de mogelijkheden op levensverlenging en misschien genezing te onthouden. Brus: „MyTomorrows laat zien dat door het systeem mensen niet de beschikking hebben over medicijnen. Dat innovatie niet goed gaat in de medische wereld. En het laat zien dat de financiering anders kan, omdat bedrijven veel eerder kunnen gaan verdienen.”

    • Wim Köhler