Papier veroorzaakt medische missers

Val artsen niet lastig met checklists op het moment dat ze zich moeten concentreren, meent Hans Hendrickx.

illustratie angel boligan

Toen in 1999 het rapport To Err is Human, vrij vertaald ‘Fouten maken is menselijk’, verscheen, bedroeg in de VS het aantal doden ten gevolge van medisch handelen naar schatting rond de 100.000 per jaar, de zesde oorzaak van overlijden.

Dit aantal was vooral gevolg van ziekenhuisinfecties en complicaties na operaties of na opname en behandeling. Ondanks vijftien jaar van ‘maatregelen’ van inspecties en management is het aantal dodelijke slachtoffers zoveel toegenomen dat medisch handelen inmiddels de derde doodsoorzaak is. Hoe is dit mogelijk?

Na het rapport uit 1999 is er een houding van ‘zero tolerance’ door inspecties en raden van bestuur geadopteerd à la onze stoere-taal-ministers Opstelten en Schippers. De Nederlandse Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) doet zelfs aangifte bij medische missers.

Managers hebben met hun middenkaders de gezondheidszorg overgenomen met vinkjes, stopmomenten, ‘just in time’-management, budgetteringen, verplichte psychologische tests van personeel, communicatiecursussen en foie gras-management (verandering die door de strot wordt gedrukt). Deze managementexplosie heeft geleid tot het tegenovergestelde van het beoogde effect, namelijk meer in plaats van minder doden. In veiligheidsland kennen we dit paradoxale effect: dat meer veiligheidsmaatregelen meer ongevallen tot gevolg hebben.

Het ontbreken van enige zelfkritiek bij bovengenoemde partijen boezemt geen vertrouwen in dat er op korte termijn een verbetering van de gigantische chaos in de gezondheidszorg in het verschiet ligt. De problemen in het Diaconessenhuis te Utrecht lijken hier mee te maken te hebben.

Veiligheidsmaatregelen voegen bijna altijd extra stappen toe aan een taak, waardoor de efficiency en ergonomische kwaliteit dalen. Checklists met vinkjes zijn een voorbeeld van veiligheidsmaatregelen met extra werk. Als je dat extra werk hebt op een moment dat je juist geconcentreerd moet zijn op de amputatie van het linker of rechter been, dan kun je begrijpen dat zo’n checklist links-rechts-verwisselingen niet altijd voorkomt.

Als je bovendien gedwongen wordt om extra taken uit te voeren, die helemaal niets met patiëntgebonden werk te maken hebben, zoals de temperatuur van geneesmiddelenkoelkasten bijhouden of plakkertjes uitprinten en plakken op spuitjes, dan kun je gemakkelijk voorstellen dat er juist meer ongelukken gebeuren. De wetgever zelf heeft onderkend dat we als mens maar enkele taken gelijktijdig kunnen uitvoeren, dus gelijktijdig mobiel telefoneren en autorijden wordt beboet met 230 euro. Dus, vijftien jaar na het rapport uit 1999 moet het kwartje dat dokters en verpleegkundigen ook mensen zijn dus nog vallen bij de IGZ.

Als anesthesioloog word ik in sommige ziekenhuizen afgehouden van mijn werk door extreem veel onrust bij het begin van de narcose: de radio staat aan, een hele reeks van papieren moet worden afgevinkt, ik moet vaak de telefoon opnemen, ik moet een oordeel vormen omtrent de conditie van de patiënt, de patiënt geruststellen, bij kinderen ook een ouder begeleiden, de apparatuur controleren, letten op allergieën en talloze kleine details in de gaten houden.

De IGZ dwingt bovendien allerlei software op aan het veld van de zorg, die niet met elkaar werkt en simpele taken erg gecompliceerd maken. De medisch adviseurs van het Amerikaanse ECRI waarschuwen dat in 2014 ICT-problemen de hoofdoorzaak van ongevallen in ziekenhuizen zijn.

Door sommigen wordt een vergelijking gemaakt met het afnemen van checklists in een vliegtuig, echter dat gebeurt in alle rust of zeer gefaseerd. Bovendien, de vliegtuig-checklists zijn professioneel gemaakt, getest en gevalideerd. In ziekenhuizen worden formulieren vaak hap-snap in elkaar geflanst en zonder overleg met de gebruikers ingevoerd. Het begin en einde van een operatie is het drukste moment voor de anesthesioloog, de eindeloze reeks vinkjes verstoort het veilige begin.

De IGZ zelf heeft dit fenomeen van beperkte mogelijkheden van het menselijke brein onderkend als zij bepaalt dat de verpleegkundige die risicovolle medicijnen klaarmaakt een gekleurd hesje draagt – zo is duidelijk dat hij of zij niet gestoord mag worden en geen telefoon mag opnemen. Dokters en verpleegkundigen kunnen niet eindeloos veel dingen tegelijk. Dat veroorzaakt cognitieve overlading, ongevallen en doden. Ik heb in veertig jaar werk in ziekenhuizen niet zoveel ongevallen gezien als de laatste jaren.

In 2003 hebben Tucker en Edmonson een artikel geschreven over de hardleersheid van ziekenhuizen om te leren van fouten en de gevolgen daarvan. De laatste jaren is daar bijgekomen de massale administratieve taak om elke handeling vast te leggen in vinkjes, teneinde een parallelle wereld te creëren voor managers en IGZ. Ik vrees dat nog heel wat doden vallen alvorens ook dat kwartje gevallen is.

    • Hans Hendrickx