Doodlopende weg

In Nederland sterven tweeënhalf keer zoveel mensen door zelfdoding als door ongelukken in het verkeer, maar beleid is er nauwelijks. Twee hoogleraren willen de neiging tot zelfmoord erkend zien als aparte stoornis.

‘Raar hoe de dingen soms lopen”, zegt psychiater Damiaan Denys terwijl hij in zijn werkkamer in het AMC Amsterdam zijn laptop afsluit. „We werken allebei al jaren heel hard om in top-journals te komen, en we kennen elkaar al heel lang, maar we doen nooit iets samen. En dan halen we plotseling Nature met een stuk over een onderwerp waar geen van ons beiden expert in is!”

Hij heeft het over het opiniestuk dat hij deze week samen met de Groningse psycholoog André Aleman publiceerde, A road map for suicide research and prevention. Daarin schetsen Aleman en Denys wat er volgens hen moet gebeuren om het probleem zelfmoord serieus aan te pakken. We hebben er net een uur over zitten praten in Denys’ kantoor; Aleman sprak vanuit huis mee via FaceTime.

Aleman is gespecialiseerd in schizofrenie en psychotische stoornissen; hij schreef er een populair-wetenschappelijk boek over, Hersenspinsels (2011). Denys is filosoof en expert op het gebied van obsessieve-compulsieve stoornis. Bij nieuw onderzoek naar zelfmoord zou geen wetenschapsjournalist op het idee gekomen zijn om hen te bellen (dan bellen we namelijk Ad Kerkhof, zie hiernaast).

In hun opiniestuk schrijven Aleman en Denys hoeveel mensen overlijden door zelfmoord: wereldwijd een miljoen per jaar, meer dan door moord en oorlog samen. In Nederland nam het aantal zelfdodingen tussen 2007 en 2012 met 30 procent toe, van 1.353 tot 1.753. Laten we suïcidaal gedrag voortaan als aparte stoornis categoriseren en registreren, bepleiten de twee hoogleraren, en laten we meer onderzoek doen naar de mechanismen. En er moet ook meer geld en aandacht komen voor zelfmoordpreventie. Minstens evenveel als voor verkeersveiligheid, vinden de twee. Maatregelen tegen zelfmoord hebben vaak een veel vrijblijvender karakter dan verkeersveiligheidsmaatregelen, aldus Aleman en Denys. Het aantal doden door verkeersongelukken in Nederland was in de jaren 90 ongeveer gelijk aan het aantal zelfdodingen, maar is sindsdien wél fors afgenomen tot nu circa 600 per jaar.

Hoe komen de twee erbij om nu een artikel over zelfmoord te schrijven? „We bedachten het in Lissabon”, zegt Aleman. Denys: „Ik had daar in oktober een congres georganiseerd over biologische psychiatrie.”

’s Avonds in een restaurantje kwam het gesprek op de Europese onderzoekssubsidie die Aleman had binnengesleept voor zijn onderzoek naar apathie. „Veel schizofreniepatiënten hangen de hele dag op de bank”, legt Aleman uit. „Ze doen helemaal niks meer, terwijl hun wanen en hallucinaties door de medicijnen verminderd zijn. En die apathie is niet uniek voor schizofrenie. Of je nou Parkinson hebt of beginnende Alzheimer, de apathie is min of meer hetzelfde. Er wordt veel geklaagd in de psychiatrie dat alles zo heterogeen is: de ene schizofrenie- of depressiepatiënt is de andere niet, ze hebben allemaal verschillende symptomen. Terwijl: als je patiënten nou gaat groeperen op wat ze wél gemeenschappelijk hebben, dan is dat een handiger manier om dat probleem aan te pakken.”

In dit geval dus apathie, maar hetzelfde geldt voor zelfmoord willen plegen. „Circa 10 procent van de schizofreniepatiënten berooft zich op enig moment van het leven. En waarom zou je suïcidaliteit bij depressie anders moeten behandelen dan bij een schizofreniepatiënt?”, zegt Aleman.

Hij vertelde Denys die avond in Lissabon dat hij eigenlijk een onderzoeksvoorstel over suïcidaliteit had willen schrijven, maar hij kreeg zijn collega’s niet mee, want „apathie is in feite al veel meer als aparte stoornis onderkend dan suïcide.” Toen bleek Denys ook van mening dat er meer onderzoek moet komen naar zelfdoding. Hij behandelt de laatste tien jaar patiënten met heel ernstige obsessieve-compulsieve stoornis, die vele uren per dag kwijt zijn aan hun dwanghandelingen, met diepe hersenstimulatie (een in de hersenen geïmplanteerde elektrode). Denys: „Vijftig tot zestig procent van deze groep mensen zegt: het is ofwel deze behandeling, óf ik ga mij van het leven beroven.”

Maar anders dan mensen die bij een verkeersongeluk om het leven komen, nemen mensen die zelfmoord willen plegen zélf het initiatief. Waarom zouden we dat als maatschappij even hard moeten aanpakken?

Een terechte vraag, vindt Denys. „Heidegger volgend denk ik dat de dood, als limiet, voor ons mensen heel belangrijk is om betekenis te voelen. Maar de dood is nooit een oplossing voor een probleem, want als je doodgaat kun je daarna niets meer doen. Eigenlijk zou je mensen die voor de dood willen kiezen een oplossing moeten aanreiken die binnen het leven mogelijk is. Die zien zij zelf niet meer. En dat heeft veel te maken met hoe zij tegen het leven aankijken.”

In 90 procent van de gevallen, zegt Denys, hebben mensen die suïcide (willen) plegen een psychiatrische stoornis, zoals depressie, angststoornis of een persoonlijkheidsstoornis. Aleman: „Deze mensen hebben dus een beperking in het beheersen van hun emoties en dan ben je strikt gesproken ook niet vrij om te beslissen.” We weten er nog maar heel weinig van hoe dat in de hersenen werkt. In elk geval hebben mensen die suïcidaal zijn moeite hun aandacht te richten, zegt Aleman. „Ze richten die sterker op negatieve dingen en hebben moeite om te bedenken dat er in de toekomst iets positiefs kan gebeuren. Dat zijn allemaal subprocessen in het brein waaraan je kunt onderzoeken wat er dan precies misgaat.”

Zelf onderzoekt Aleman momenteel in hersenscan-gegevens (fMRI) van 200 mensen met een depressie of angststoornis hoe de mensen die zelfmoord zeggen te overwegen verschillen van degenen die dat niet doen. Eerder, kleiner onderzoek vond bij mensen met zelfmoordplannen een verhoogde activiteit in hersengebieden geassocieerd met emotieverwerking en aandacht. „Laatst werd op een congres in New York onderzoek gepresenteerd waarin die specifieke hersengebieden met transcraniële magnetische stimulatie werden beïnvloed. Wie weet is dat in de toekomst een mogelijkheid bij mensen met zelfmoordplannen, om eventuele excessieve activiteit daar te dempen of normaliseren.”

Maar als er meestal een psychiatrische stoornis ten grondslag ligt aan zelfmoordplannen, waar komt dan de sterke stijging van het aantal suïcides in de afgelopen zeven jaar vandaan – duidt dat niet op een verband met de economische crisis? „Ja”, zegt Aleman, „psychopathologie kan inderdaad getriggerd worden door life events, zoals verlies van werk, een scheiding of dat soort zaken. Maar mensen die dan aan zelfdoding denken hébben al – dat is eigenlijk onze stelling – minder vaardigheden om met moeilijke situaties en met hun emoties om te gaan. Die mechanismen moeten meer onderzocht worden, want dan kun je je preventie- en behandelingsprogramma’s daarop aanpassen.”

Er valt nog veel te winnen, denken de hoogleraren. „We zullen zéker niet beweren dat elke zelfdoding te voorkomen is”, zegt Aleman. „Absoluut niet. Maar er zijn duidelijke bewijzen in onderzoek dat je het kunt verminderen.” Door huisartsen te trainen om mensen door te verwijzen. En door suïcidale mensen te blijven volgen nadat hun behandeling als geslaagd en afgerond wordt beschouwd – dat gebeurt vaak niet.

Verder moet je mensen leren beter met hun emoties om te gaan, liefst al op school. En voorlichting geven. Aleman: „Ik moet zeggen dat ik zelf pas heel recent van 113 gehoord heb. Als je zelfmoordgedachten hebt, kun je 113 bellen en met een hulpverlener spreken. Ik vind dat de overheid daar weinig bekendheid aan geeft, terwijl ze wel allerlei campagnes heeft voor andere zaken.” Denys: „Ik zou er ook niet voor pleiten om nu een campagne over zelfmoord te beginnen, maar wel om indirect maatregelen te nemen die ertoe leiden dat mensen als ze het moeilijk hebben meer controle krijgen.”

En wat absoluut snel moet gebeuren, zegt Denys, is dat suïcidaliteit registreerbaar wordt gemaaakt. „Je kunt het nu niet registreren omdat er geen code voor is in het dbc-systeem waar wij mee moeten werken.” Dat is het systeem waarin behandelaars coderen waaraan hun patiënt lijdt en hoe ze hem behandelen: dbc betekent diagnosebehandelingcombinatie. Aan elke stoornis is daarin een hoeveelheid behandeltijd en verzekeringsvergoeding gekoppeld. „Suïcide zou goed gedefinieerd en beschreven moeten worden en dan binnen zo’n registratiesysteem worden gebracht. Dan komt het op het netvlies van behandelende artsen, het wordt helderder wie het ooit geprobeerd heeft. Dat weet je dan bijvoorbeeld al als iemand op de spoedeisende hulp belandt. En het wordt duidelijker welke gigantische impact het heeft op de maatschappij.”

Dat blijft nu verborgen. „Dat komt ook”, zegt Denys, „omdat zelfmoord dikwijls gezien wordt als iets slechts. In sommige landen is het zelfs strafbaar. In Nederland niet, maar ik denk dat als je mensen vraagt om hun opinie over iemand die zelfmoord pleegt, dat die over het algemeen negatief is. Euthanasie, oké, dat moet kunnen, maar zelfmoord... Die 30 procent toename sinds 2007, is dat eigenlijk ooit groot in de media gekomen? Dat is toch gek, zo’n stijging, en dat er dan eigenlijk nauwelijks aandacht voor is.”

Misschien is het terughoudendheid om erover te schrijven, omdat berichtgeving over concrete zelfmoordgevallen in de media tot méér zelfmoord kan leiden. Aleman: „Maar waar stopt de terughoudendheid en begint de taboesfeer?”

Mensen schamen zich vaak over hun zelfmoordgedachten, maar, zegt Aleman: „Ze moeten ook beseffen dat het helpt om erover te praten.” Denys: „En er moet ook iemand zijn die luistert. Dat is ook heel belangrijk. De individualistische maatschappij waarin we leven is volgens mij een belangrijke oorzaak van de toename in het aantal suïcides. ‘Ieder voor zichzelf’ is fantastisch als je sterk bent en alle capaciteiten hebt, maar als je wat zwakker bent betaal je wel de prijs.”