Tot op de draad versleten

Het geld is op bij veel ziekenhuizen. Zij dreigen vermalen te worden tussen bank en verzekeraar. Wie mag er nog de OK verbouwen?

None
Foto’s Thinkstock / beeldbewerking fotodienst nrc

Het heeft wel wat van een paleis, de voormalige cadettenschool waarin Medisch Centrum Alkmaar gehuisvest is. Een monumentaal pand, uit 1893.

Maar het is vooral de buitenkant die indruk maakt. „Onze huisvesting is een lappendeken van gebouwen”, zegt Harry Luik van het ziekenhuis. Luik, een snel formulerende bestuursvoorzitter, runt twee ziekenhuizen: het Gemini in Den Helder en het Medisch Centrum Alkmaar. Beide vestigingen zijn aan vernieuwing toe.

„De meest gevoelige zorg, onze operatiekamers, bevinden zich hier in de oudste panden, met op de draad versleten installaties. Volstrekt niet meer van deze tijd. Dus we hebben een huisvestingsprobleem.”

Want een modern ziekenhuis heeft weinig aan een monumentaal pand met een imposante gevel. Nieuwbouw is broodnodig, alleen hebben de ziekenhuizen van Alkmaar en Den Helder, gefuseerd tot de MCA Gemini Groep, één probleem: ze hebben geen geld.

Nieuwbouwplannen in Den Helder zijn uitgesteld en nu zelfs afgeblazen. Het moet een renovatie worden. In Alkmaar is verbouwing geen reële mogelijkheid. Een nieuw ‘interventiecentrum’ in Heerhugowaard is het doel, maar ook die ambities zijn in de loop der jaren noodgedwongen almaar bescheidener geworden.

En zelfs de laatste plannen, die gebaseerd zijn op nul procent groei van het ziekenhuis, zullen met de bank alleen niet lukken. Die vinden de risico’s te groot, weet de bestuursvoorzitter. Hij hoopt erop dat pensioenfondsen, bouwondernemingen en toeleveranciers van medische apparaten straks willen meebetalen.

Vijf jaar geleden werkte dat heel anders. Ziekenhuizen moesten hun kosten toen ook al uit hun inkomsten betalen, maar dat gold niet voor hun gebouwen. Die werden door de overheid betaald. Het is een van de redenen dat er in Nederland zoveel nieuwe ziekenhuizen staan, vergeleken met België of Duitsland.

Een ziekenhuis loopt tegenwoordig dus veel meer risico voor een nieuw gebouw. De overheid staat niet meer borg, de bank leent niet meer blind uit. En die risico’s zijn de laatste jaren op veel meer terreinen razendsnel gegroeid. Snel opeenvolgende regelgeving en wijzigende declaratiesystemen hebben de financiële onzekerheid van ziekenhuizen sterk vergroot.

De omzet van een ziekenhuis kan tot vijf jaar geleden met terugwerkende kracht worden aangepast. De tijd tussen het verrichten van een medische behandeling en het innen van de vergoeding beslaat dikwijls langer dan één jaar. En de contracten waarin zorgverzekeraars met ziekenhuizen afspreken hoeveel zorg ze mogen verlenen worden dikwijls gesloten op een moment dat het jaar al halverwege is.

Voor accountants is de maat vol (zie kader). Zij gaan dit jaar geen goedkeurende verklaring meer geven voor de jaarrekening van ziekenhuizen. Dat heeft directe gevolgen voor de ziekenhuizen. De bankier heeft minder houvast. Wie durft er nog te lenen aan de medici?

„Banken doen helemaal niets. Die bewegen niet, ze trekken zelfs kredietfaciliteiten terug”, zegt Luik. Ziekenhuizen mogen minder rood staan. Het leidt tot een bijzondere vorm van marktwerking. De inkomsten van ziekenhuizen worden door zorgverzekeraars bepaald: die kopen in. En de ruimte voor investeringen worden door de bank bepaald: winst uitkeren in de ziekenhuiszorg is verboden.

„Het is echt een Nederlandse oplossing”, zegt Jeroen Van Roon, bestuursvoorzitter van het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk. „Wel de markt liberaliseren maar geen winstuitkeringen toestaan. De risico’s voor ziekenhuizen zijn fors gestegen, maar ziekenhuizen mogen daar niet ondernemend op reageren. Ziekenhuizen wordt de broodnodige instrumenten onthouden om kapitaal aan te trekken. Het gevolg daarvan is allerlei gekunstelde oplossingen. Het doet denken aan hoe wij met wietteelt omgaan.”

Beverwijk, een financieel zwak ziekenhuis, lijkt de oplossing te hebben gevonden door zich te laten overnemen door Zorg van de Zaak, een arbodienst die heel wat bemiddelder is dan het ziekenhuis dat landelijk bekend staat om zijn brandwondencentrum. Het Langeland Ziekenhuis in Zoetermeer, ook een minder kapitaalkrachtige kliniek, presenteerde een plan waarbij het gekocht werd door een thuiszorgorganisatie en waarbij een cateraar en medisch specialisten mee zouden betalen. Die overname is van de baan, maar de poging illustreert hoe hoog de nood is bij ziekenhuizen die geldproblemen hebben.

Het Laurentius Ziekenhuis in Roermond bewijst dat het nog altijd anders kan. Daar is net de eerste paal de grond ingegaan voor een vernieuwd ziekenhuis. Eén van de toverwoorden: spaarzaamheid. „Wij hebben nu 53.000 vierkante meter”, zegt Jack Thiadens, bestuursvoorzitter. „Dat wordt in twee fasen vervangen door nieuwbouw met een oppervlakte van 41.000 vierkante meter.” Het nieuwe gebouw heeft 22 procent minder vloeroppervlak en is zo berekend dat Laurentius ook bij een krimp van de inkomsten zijn nieuwbouw kan betalen.

Daar komt bij dat Laurentius na een ingrijpende reorganisatie financieel gezien tot de sterkste ziekenhuizen van Nederland behoort. Het heeft een strategische samenwerking met het academisch ziekenhuis in Maastricht voor complexere zorg. In overleg met zijn medische staf en financiers weet Thiadens hoe hij het ziekenhuis wil positioneren, waar in de toekomst wordt gegroeid en gekrompen, waar wordt verdiend en waar niet. „Wij proberen als enige in Limburg nu een contract met zorgverzekeraars af te sluiten dat vijf jaar loopt. Dat geeft meer stabiliteit.”

Maar geldt dat alleen voor de uitblinkers? Zelfs het Zaans Medisch Centrum, een doorsnee ziekenhuis met geen noemenswaardig financiële problemen, had ingenieuze oplossingen nodig om zijn nieuwbouw voor elkaar te krijgen. BAM, de grootste bouwer van Nederland, zal het opgeleverde pand tegen een vooraf afgesproken prijs de komende 25 jaar onderhouden. Daarnaast zijn toekomstige energiekosten van het ziekenhuis nu al afgesproken. Kortom, de bouwer neemt een deel van de financiële risico’s over. Onder die voorwaarde kreeg de kliniek wel het benodigde kapitaal bijeen.

Bankiers klagen al een tijdje dat zorgverzekeraars onevenredig veel zekerheden hebben. Zij hebben een wettelijk verankerd recht op onderpand wat de banken missen. Banken zijn daardoor kritischer op rood staan door het ziekenhuis en andere vormen van kortetermijnleningen.

„Het systeem begint te kraken in zijn voegen”, reageert Michel van Schaik, van de Rabobank. Hij spreekt van een opeenstapeling van financiële risico’s in de zorg. Ziekenhuizen zijn tegenwoordig zelf financieel verantwoordelijk voor hun huisvesting, vroeger was de overheid dat. „Wij moeten ons aanpassen aan de veranderde omstandigheden. Inperking van de kredieten en aanpassing van de condities bijvoorbeeld. Dat is een logisch gevolg van de wijzigingen in het zorgstelsel.”

    • Jeroen Wester