Eigen risico zorgverzekering is principieel onjuist

Hoe zat ooit de ‘zorgrekening’ in elkaar? Stel u kwam voor spataderen in het ziekenhuis. Na onderzoek bleek dat de kwaal verholpen kon worden door het plaatselijk inspuiten met een ‘verschrompelende’ injectie. Kosten: minder dan 100 euro. Zo was het tot 1990 op basis van het CTG-codestelsel (College Tarieven Gezondheidszorg), waarin alle mogelijke verrichtingen met bijbehorende prijzen waren vastgelegd. Dit systeem bleef de volgende vijftien jaar gehandhaafd. Vanuit een marktgerichte visie werd daarna de Diagnosebehandelingcombinatie (DBC) ontwikkeld. Van iedere aandoening werd een gemiddeld totaalbedrag vastgesteld voor onderzoek, behandeling en complicaties. In de VS moest dit systeem het mogelijk maken dat bedrijven bij verzekeraars lagere zorgpremies konden afdwingen. Het in 2005 in Nederland ingevoerde DBC-systeem is in opzet veel gecompliceerder dan de Amerikaanse versie. Er ontstond dan ook een administratief chaotische periode en om deze het hoofd te bieden werd een aangepast systeem opgezet: ‘DBC’s Op weg naar Transparantie’ (DOT). DBC’s werden gegroepeerd tot kleinere clusters van aandoeningen.

Het DBC/DOT-stelsel moest overeenkomstig het Amerikaanse model onderhandelingen mogelijk maken tussen verzekeraars en zorgverleners om tot lagere zorgkosten te komen. Nadrukkelijk moet worden vermeld dat zowel in de VS als in Nederland de patiënt/‘zorgconsument’ in dit proces geen rol speelt, met dit verschil dat in Nederland de burgers wel zelf de premie betalen. Ook in Nederland volgde op de introductie van het systeem een explosieve kostenstijging.

Voor het publiek heeft het DBC-systeem geen voordeel opgeleverd. Het leidde tot vervreemding tussen patiënt, zorgverlener en verzekeraar. De complexiteit en de mogelijkheden tot creatieve interpretatie van het tarievenstelsel zijn de oorzaak dat de rekening van één zelfde aandoening tussen diverse zorgverleners behoorlijk uiteen kan lopen. De invoering van het ‘eigen risico’ had tot gevolg dat inmenging van de patiënt in het DBC-traject onvermijdelijk werd. Die kon terecht niet accepteren dat sprake was van een per aandoening gemiddelde totale kostprijs. Het probleem van onbegrijpelijk hoge rekeningen doet zich vooral voor bij beperkte aandoeningen op het niveau van polikliniek en Eerste Hulp.

De patiënt met een klein spataderprobleem zag zich plots geconfronteerd met een rekening van meer dan 1000 euro. Dit bedrag behelsde niet de behandeling, maar een gemiddelde kostprijs van alle mogelijke spataderaandoeningen, met potentiële complicaties. Het DBC/DOT-stelsel is nooit bedoeld voor de patiënt die alleen wil betalen voor de behandeling. Het hoge eigen risico is een onredelijke bijdrage in een stelsel dat ontworpen is voor onderhandelingen tussen verzekeraars en de zorginstellingen.