Honderden vrouwen het leven gered

Foto Visuals Unlimited/Corbis

Rond haar vijftigste verjaardag krijgt een vrouw voor het eerst een uitnodiging voor borstkankerscreening. Tot haar 75-ste zal ze nog twaalf keer zo’n brief krijgen. Als ze steeds gaat, heeft ze in die 25 jaar een kans van 6,9 procent dat er tijdens een van de screeningen borstkanker wordt ontdekt. De kans op een vals alarm is vrijwel even groot: 7,3 procent. De kans dat ze zelf borstkanker ontdekt, tussen de screeningen door, is 2,9 procent.

Om één vrouw met borstkanker door screening het leven te redden moeten 1.200 vrouwen zich laten screenen. Van hen worden er 23 voor nader onderzoek verwezen. En 7 daarvan hebben borstkanker. Dat zijn voor Nederland basiscijfers. Ze staan in de Landelijke evaluatie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland van 2009 tot 2012. Dat verslag van ruim 100 pagina’s kwam dinsdag uit.

Juist diezelfde ochtend, maar een uurtje eerder, publiceerde de Gezondheidsraad een advies over borstkanker. Minister Schippers (Volksgezondheid) had in juni 2012 de Gezondheidsraad om advies gevraagd, „omdat met regelmaat wordt getwijfeld aan het nut van het bevolkingsonderzoek”. De Raad adviseert nu: ga door met het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De voordelen zijn groter dan de nadelen.

Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is vanaf 1989 landelijk langzaam gestart. Halverwege de jaren negentig hadden alle vrouwen in de leeftijd van 50 tot 70 jaar hun eerste uitnodiging gehad. In 1998 is de leeftijdsgrens, na discussie, verhoogd naar 75 jaar. Tachtig procent van de opgeroepen vrouwen doet mee.

Het onderzoek gebeurt meestal in een mobiel onderzoeksstation (de ‘mammabus’). De deelneemster trekt haar bovenkleren uit, waarna de laborant twee röntgenfoto’s van iedere borst maakt. „De laborant legt uw borst op een plaat en drukt de borst samen met een andere plaat”, is de omschrijving in de voorlichtingsfolder. Die momenten vinden veel vrouwen erg onaangenaam. „Het samendrukken kan pijnlijk zijn. Als het te veel pijn doet, moet u dit tegen de laborant zeggen.”

Hieronder vijf voordelen van screenen, volgens de Gezondheidsraad.

1Screening redt veel levens.

In 2012 stierven in Nederland 3.197 vrouwen aan borstkanker. Dat was 4,6 procent van het totale aantal overleden vrouwen in dat jaar. Als er geen borstkankerscreening was geweest, waren er bijna 4.050 vrouwen aan die ziekte overleden. De Nederlandse borstkankerscreening redt namelijk jaarlijks 775 vrouwen het leven. Dat aantal loopt op, tot 860 in 2018.

Dat rolt uit berekeningen van Rotterdamse en Nijmeegse onderzoekers waarin een hele populatie Nederlandse vrouwen wordt gesimuleerd. Hun met de leeftijd steeds maar toenemende kans op borstkanker, de deelname aan screening, de uitslag, het succes of falen van een behandeling, alles zit er in. De basisgegevens voor het model zijn zo werkelijk mogelijk.

Het onderzoek is een belangrijke basis voor het deze week uitgekomen Gezondheidsraadadvies om door te gaan met het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

Niet alleen in de modellen daalt de borstkankersterfte, maar ook in het echt. De statistiek laat zien dat tussen 1988 (voor de screening begon) en 2012 (nu de screening een tijd bezig is) de borstkankersterfte met 34 procent daalde. Tot 62 per 100.000 vrouwen van 50 tot 74 jaar.

De helft van die berekende afname schrijft de Gezondheidsraad toe aan eigen oplettendheid van de vrouw en betere behandeling. Door de screening is de borstkankersterfte met 16 procent gedaald.

Een oproep voor screening is nog iets anders dan meedoen aan screening. Vrouwen die in Nederland regelmatig meedoen aan borstkankerscreening verlagen hun kans op borstkankersterfte met 50 procent. Dat is een mooi, groot getal.

2Vrouwen maken zich ongerust, maar niet voor niets.

In 2012 kreeg 2,3 procent van de gescreende vrouwen te horen dat er een afwijking op de borstfoto was gezien. Het gaat om 23.681 van de 1.007.966 gescreende vrouwen. Bij driekwart van hen (17.332) liep het nader onderzoek met een sisser af: geen kanker.

De meeste vrouwen laten zich tussen hun 50ste en 75ste veel vaker screenen. Ze krijgen 13 keer een oproep. Van de vrouwen die steeds meedoen, krijgt één op de zes uiteindelijk een keer zo’n verontrustend alarmbericht. Het leidt tot ongerustheid, erkent de Gezondheidsraad, maar het aantal verwijzingen is de afgelopen jaren expres opgevoerd, omdat het idee bestond dat er te veel kanker werd gemist.

3Onschuldige tumoren worden toch behandeld, voor de zeker heid.

Van de 6.301 in 2012 ontdekte ‘screeningstumoren’ groeide eenvijfde alleen rond het melkkanaal in de borst (ductaal carcinoom in situ, DCIS). Dat is de plaats waar vrijwel alle borstkanker ontstaat.

DCISsen worden als vrij onschuldig beschouwd. De meeste groeien niet uit tot een levensbedreigende kanker, maar ze worden toch vrijwel allemaal met een (borstsparende) operatie weggehaald. Dat gebeurt voor de zekerheid, omdat onbekend is welke DCIS wél kwaadaardig wordt. Naast de DCIS-gezwellen zijn er ook langzaam groeiende ‘invasieve tumoren’ (al buiten de melkkanalen groeiend) die ook worden behandeld.

Dat is overdiagnose en overbehandeling. Overdiagnose leidt tot ongerustheid, overbehandeling tot onnodige lichaamsschade. Strikt genomen is er steeds overdiagnose als een vrouw eerder aan iets anders overlijdt dan aan haar onbehandelde borstkanker. De Gezondheidsraad zegt op grond van Nederlandse cijfers dat 8 procent van de bij screening gevonden tumoren onnodig wordt gediagnosticeerd. Overdiagnose treft jaarlijks 250 tot 350 vrouwen. „Overdiagnose leidt onvermijdelijk tot overbehandeling”, schrijft de raad.

4Borstkankerscreening is het geld meer dan waard.

Veel vrouwen denken dat een bij screening ontdekte kanker hen het leven redt. Dat is niet zo. De Gezondheidsraad schrijft: „in Nederland geldt dat ongeveer 26 procent van de vrouwen bij wie borstkanker via screening wordt ontdekt daar baat bij heeft.” De andere driekwart sterft (2 op de 12) aan borstkanker, geneest (9 op de 12) of zou nooit de diagnose borstkanker hebben gehad (1 op de 12). Maar dat zou ook gebeurd zijn als ze een paar jaar later hun tumor zelf zouden hebben ontdekt.

De vrouwen die aan de screening hun leven danken winnen gemiddeld 16,5 levensjaren. Zo’n gewonnen levensjaar kost 1.600 euro. Dat is een schijntje: een vuistregel zegt dat een gewonnen levensjaar in Nederland maximaal ongeveer 80.000 euro mag kosten.

5Bevolkingsonderzoek is beter dan het aan vrouwen zelf overlaten.

De Gezondheidsraad concludeert dat „bevolkingsonderzoek (naar borstkanker) nog steeds loont”. Tegenstanders betwijfelen dat. Maar wat is het alternatief? Dat is opportunistisch screenen. Vrouwen beslissen dan zelf of ze hun borsten periodiek laten onderzoeken. Dat is de praktijk in de Verenigde Staten. Als een vrouw zelf beslist zich te laten screenen wordt er gemaximaliseerd op zekerheid. Het leidt tot doorverwijzingspercentages van 10 tot 20 procent. Dat zorgt voor te veel nader onderzoek, te veel stralingsbelasting, te veel naaldprikken in de borst om biopten te nemen en te onnodige borstoperaties.