Pacemaker voor de vele benauwde slapers

Zenuwstimulatie, waardoor bij iedere ademhaling de tong een beetje naar voren schuift. Dat is een nieuwe manier om slaapapneu – ademstilstand tijdens de slaap – te bestrijden. Het werkt heel goed. Het is getest bij patiënten met matige tot ernstige slaapapneu die niet overweg kunnen met een bestaande behandeling. Hun apneu verminderde tot ‘lichte apneu’ en ze voelden zich beter.

Het blijkt uit een onderzoek onder 126 mensen, eind vorige week gepubliceerd in The New England Journal of Medicine. Het was een onderzoek in een twintigtal ziekenhuizen, vooral Amerikaanse en een paar Europese. Het actiefst, met 23 patiënten, was het het Amsterdamse Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. Daar leidt KNO-arts Nico de Vries het gespecialiseerde centrum voor moeilijk behandelbare slaapapneu. De Vries plaatste de zenuwstimulator ook nog bij een paar patiënten aan de Universiteit van Antwerpen, waaraan hij ook verbonden is.

Slaapapneu ontstaat doordat tijdens de slaap de spierspanning in het hele lichaam afneemt. Al het weefsel gaat dan een beetje hangen. Daardoor kan de bovenste luchtweg dichtvallen. Vooral als die al niet erg wijd is. Of als er veel weefsel in de hals zit.

Een lange, brede huig, of een groot web van slijmvlies rond huig vergroot de kans op slaapapneu. Grote amandelen ook. Die liggen aan weerszijden van de keel. Of een terugwijkende onderkaak, waardoor de tong ver naar achteren ligt. De Vries: „En een grote tong. Sommige mensen hebben een mond vol tong. Dat komt trouwens bij dikke mensen meer voor, want in de tong zit ook vetweefsel.”

Dikke mensen hebben een grotere kans op perioden van ademstilstand tijdens de slaap. De Vries: „Maar het gemene is dat slaapapneu zelf vaak dik maakt. Dat komt misschien doordat die mensen vermoeid wakker worden en dan geen zin meer hebben om te sporten. Zeker is dat apneu ook de gehaltes van de trek- en verzadigingopwekkende hormonen beïnvloeden.”

Slaapapneu heeft meer, vaak onvermoede gevolgen. Door het stokken van de ademhaling, soms wel 40 keer per uur gedurende minstens tien seconden, daalt het zuurstofgehalte in het bloed. Dat is slecht voor hart en hersenen. Mensen met slaapapneu hebben een grotere kans op hoge bloeddruk, hartziekten, beroerte en impotentie.

De Vries: „Ik heb hier wel mensen met meer dan 140 gehad. Meer dan twee keer per minuut! En ook dan gebeurt het dat mensen het zelf niet in de gaten hebben.” Die ademonderbrekingen herstelt het lichaam zonder wakker te worden, maar met een slaapverstoring. „Patiënten slapen wel lang genoeg, maar rusten niet uit. Je ziet dat mensen intellectueel niet goed functioneren, een kort lontje hebben en meer ongelukken krijgen.” De Vries is ervan overtuigd dat achter veel burnout slaapapneu verborgen zit.

Tennisbal in de pyjama

Niet op je rug slapen. Dat wordt geprobeerd bij lichte slaapapneu. „Positietherapie heet het”, zegt De Vries. „Vroeger kregen mensen het advies een tennisbal op de rug van hun pyjama’s te naaien. Dan kun je niet op je rug slapen. Maar mensen houden dat niet vol, want ze worden iedere keer wakker als ze op hun andere zijde draaien en over de bobbel heen moeten.”

Nieuw is de slaappositie-trainer van NightBalance, een Delfts bedrijf. Het is een sensor op een borstband die licht gaat trillen als de slaper op zijn rug rolt. Slapende mensen reageren er onbewust op door op hun zij te draaien. De Vries: „Veel ziekenhuizen doen er onderzoek naar. Het ziet er goed uit.” En dan lachend: „Maar pas op: ik ben medisch adviseur van het bedrijf.” Soms helpt bij lichte tot ernstige apneu een beugel die ’s nachts in moet en de onderkaak wat naar voren schuift.

Mensen met ernstige slaapapneu krijgen therapie met verhoogde luchtdruk op hun luchtwegen. CPAP heet de methode. De patiënt draagt ’s nachts een gezichtsmasker over neus en mond, met een slang aangesloten op een luchtpomp. Een soort olifantsmasker. De Vries: „Het is alsof je een lege binnenband opblaast. Voor mensen die het goed verdragen is het een goede behandeling. Maar 30 tot 40 procent van de mensen die het probeert, kan er niet mee overweg. Ze trekken het masker ’s nachts af, worden claustrofobisch, krijgen last van drukplekken van het masker. Hier hebben we het grootste behandelcentrum in Nederland voor mensen waarbij CPAP niet lukt.”

Tot nu toe resteerden operaties: de huig en de amandelen verkleinen, de tong naar voren zetten, de ruimte in de keel vergroten, tot het loszagen van onder- en bovenkaak en die naar voren zetten. Er zijn wel vijftien technieken. De Vries is slaapchirurg: „Het zijn mega-ingrepen en het succespercentage is net goed genoeg om het te doen. Veel hoger dan 60 à 70 procent succes halen we niet. Wel is er lang herstel en zijn er pijnlijke complicaties. Kortom, er is behoefte aan nieuwe therapie.”

In die niche past de zenuwstimulator van het Amerikaanse bedrijfje Inspire waarover vorige week die gunstige onderzoeksuitslag is gepubliceerd. Het kastje heeft twee elektroden. De ene is een druksensor die waarneemt of een slaper inademt. Die elektrode meet de ademspieractiviteit tussen twee ribben. Daarop stuurt het kastje (in feite een pacemaker) via de tweede elektrode een zenuwprikkelsignaal naar de tongzenuw (nervus hypoglossus). Die prikkel duwt de tong naar voren. Het hele apparaatje, met de twee elektroden, wordt onderhuids geplaatst. Het kastje hangt aan het sleutelbeen. Net zoals een hartpacemaker. Als de patiënt naar bed gaat, zet hij de stimulator aan met een afstandsbediening. De tong naar voren bij het inademen, waardoor de luchtweg open gaat. Dat is alles.

De apneupacemaker is niet voor iedereen geschikt. Een luchtwegversperring die ontstaat door een te grote huig en door grote amandelen – een circulaire obstructie – is te veel van het goede. Ontstaat de obstructie in de hersenen, dan heeft de pacemaker ook geen zin. Het apparaatje van fabrikant Inspire is momenteel het enige op de markt. Een concurrent ging vorig jaar failliet, een ander bedrijf is veel minder ver in de ontwikkelingsfase.

Niet in het basispakket

De nu gepubliceerde studie is in overleg met de Amerikaanse markt-toelatende instantie opgezet. De toelating van dit soort medische hulpmiddelen is in de Verenigde Staten aan een veel strengere beoordeling onderworpen dan in Europa. In Europa is een CE-keurmerk genoeg. Dat wil zeggen dat het veilig te gebruiken is, maar het medische effect is niet beoordeeld. Het is in Europa al te koop. De Vries: „Maar de behandeling is in Nederland nog niet opgenomen in het basispakket van de zorgverzekering. Het wachten is op een nieuwe beoordeling door het College voor Zorgverzekeringen. Daarom mag ik het apparaat hier ook niet plaatsen bij Nederlanders die het zelf willen betalen.”

„Ja en dat heb ik ook al gedaan”, zegt De Vries op de vraag of hij Nederlanders in Antwerpen, waar hij ook opereert, wel mag helpen. “Ondertussen bellen er nu Amerikanen en mensen uit het Midden-Oosten. Die kunnen in eigen land nog niet terecht. Ik zou ze hier kunnen helpen, als ze zelf betalen.”

Als de zenuwstimulator in de verzekering komt, is het niet te verwachten dat hij het CPAP-gezichtsmaker gaat vervangen. Dat kost 500 euro. De zenuwstimulator, inclusief operatie, kost 20.000 euro. De Vries: „Als hij wordt vergoed, zullen de verzekeraars nooit zeggen ‘sla CPAP maar over, begin maar met de pacemaker’.”