Een vulling? Dat kent het systeem niet

Tandartsen

Achmea zegt dat tandartsen vaak onterecht declareren // Het probleem is onder meer het verouderde declaratiesysteem // Nu wil de verzekeraar geld terug

Het is misschien wel de meest uitgevoerde behandeling bij tandartsen in Nederland: een gaatje vullen. Twintig jaar geleden gebeurde vullen voornamelijk met zilverkleurig amalgaam, tegenwoordig is de witte composietvulling in zwang. De tandarts heeft niet stilgestaan, maar het declaratiesysteem wel. Nog steeds wordt gewerkt met omschrijvingen en codes uit de jaren 80. De definities bij declaraties sluiten niet meer aan bij de praktijk. Dat leidt tot verwarring en onduidelijkheid.

Het aanpassen van die codes blijkt een delicate kwestie. Voor aanpassing is overeenstemming nodig tussen zorgverzekeraars, tandartsen en toezichthouder NZa. Partijen verwijten elkaar dat ze onderhandelingen hierover frustreren. Zo pleit Achmea naar eigen zeggen al een aantal jaar voor de „vulling” als apart te omschrijven declaratie. Die bestaat nu niet. Tandartsen stellen dat zorgverzekeraars de professionele autonomie van de tandarts niet respecteren.

Nu voert Achmea de druk op. De zorgverzekeraar stuurt circa duizend tandartsen – één op de zeven praktijken – een brief vanwege onjuiste declaraties. Na intern onderzoek is de verzekeraar tot de conclusie gekomen dat zij sinds 2010 onterecht declareerden, gemiddeld 4.000 euro per tandarts.

Het gaat niet per definitie om fraude. De verzekeraar baseert zijn vordering op data-analyse waaruit twee soorten onterechte declaraties naar voren komen. Ten eerste gaat het om declaraties van activiteiten die als combinatie onmogelijk zijn, bijvoorbeeld door een beschermlaag voor een kies te declareren terwijl die beschermlaag ook al is gedeclareerd bij reparatie van die kies. Er zijn daarnaast declaraties ingediend voor zorg die nooit gegeven is. De verzekeraar zegt dit te kunnen opsporen door afwijkend gedrag. Zo stuitte Achmea op een tandarts die meer dan honderd sealings per patiënt in zijn praktijk declareerde. Die sealings worden vooral bij kinderen gebruikt als beschermlaag tegen gaatjes. „In het ongunstigste geval krijgt iemand misschien twintig sealings in zijn leven”, zegt Jan Blanken, tandarts en medisch adviseur bij Achmea.

Niet open over kosten

Een half jaar geleden vorderde VGZ, een andere grote zorgverzekeraar, bij 11 van de 55 meest declarerende praktijken in het land in totaal een half miljoen euro terug. Met succes, zegt een woordvoerder van VGZ. „Ruim meer dan de helft” van dat bedrag werd teruggestort.

Toezichthouder NZa maakte eind vorig jaar bekend dat veel tandartsen niet open zijn over kosten en opbrengsten. Enkele honderden praktijken kregen een waarschuwing.

Achmea heeft bij zijn onderzoek gelet op tandartsen die met hun declaratiegedrag veel van het gemiddelde afwijken. Die variatie is soms verklaarbaar doordat tandartsen bijvoorbeeld in achterstandswijken (meer gaatjes) zijn gevestigd of in vergrijsde gebieden (meer gebitsproblemen). „Bij de variatie die we niet kunnen verklaren, gaan wij vragen stellen”, zegt medisch adviseur Blanken.

Tandartsen vinden de actie van Achmea onterecht. Zij menen dat de verzekeraar te veel op de stoel van de tandarts wil gaan zitten. De Associatie Nederlandse Tandartsen rept van willekeur doordat Achmea naar gemiddeldes kijkt.

Volgens Achmea is de actie er ook op gericht om het indienen van verkeerde declaraties te ontmoedigen. „Dit gaat ons ook om de preventieve werking”, zegt Karin Hoekstra, manager zorginkoop van Achmea. Tegelijkertijd hopen ze bij de verzekeraar dat de codes in de mondzorg verbeterd worden.