‘Vulling’? Dat kent het systeem niet

Achmea kijkt streng naar declaraties van tandartsen. Die vinden dat onterecht, ze „zitten niet te graaien.” Maar het declaratiesysteem kan beter, vinden beide partijen.

Het is misschien wel de meest uitgevoerde behandeling bij tandartsen in Nederland: een gaatje vullen. Twintig jaar geleden gebeurde vullen voornamelijk met zilverkleurig amalgaam, tegenwoordig is de witte composietvulling in zwang. De tandarts heeft niet stilgestaan, maar het declaratiesysteem wel. Nog steeds wordt gewerkt met omschrijvingen en codes uit de jaren 80. De definities bij declaraties sluiten niet meer aan bij de praktijk. Dat leidt tot verwarring en onduidelijkheid.

Maar het aanpassen van die codes blijkt een delicate kwestie. Voor aanpassing is overeenstemming nodig tussen zorgverzekeraars, tandartsen en toezichthouder NZa. Partijen verwijten elkaar dat ze onderhandelingen hierover frustreren. Zo pleit Achmea, met 5,4 miljoen klanten de grootste zorgverzekeraar van het land, naar eigen zeggen al een aantal jaar voor de „vulling” als apart te omschrijven declaratie. Die bestaat nu niet. Tandartsen op hun beurt stellen dat zorgverzekeraars de professionele autonomie van de tandarts niet respecteren.

Achmea voert de druk nu op. De verzekeraar gaat niet langer akkoord met het „gebrek aan transparantie” bij de rekeningen die tandartsen declareren. Op die rekeningen is volgens de verzekeraar niet te zien welke tanden of kiezen zijn behandeld. „We weten eigenlijk niet eens hoelang een vulling meegaat”, zegt Jan Blanken, adviserend tandarts bij Achmea.

De zorgverzekeraar tikt één op de zeven tandartspraktijken op de vingers voor onterecht ingediende rekeningen. „Wij hebben uitgebreid data-onderzoek gedaan”, zegt Karin Hoekstra, manager zorginkoop mondzorg van Achmea. „Daarbij zijn declaraties getoetst op doelmatigheid en rechtmatigheid. Dat is niet alleen onze maatschappelijke taak, maar ook onze wettelijke plicht.”

Achmea stuitte op combinaties van declaraties die niet met elkaar samengaan. Zoals het declareren van het aanbrengen van een beschermlaag op tand of kies, terwijl die ook al is opgevoerd bij de declaratie van een reparatie aan kies of tand. „Wij baseren ons bijvoorbeeld op uitspraken van de tuchtrechter en een expertcommissie van de NZa”, legt Hoekstra uit.

Zij benadrukt dat er geen kwade opzet hoeft te zijn: de codes zijn ingewikkeld, de omschrijvingen achterhaald. Maar dat betekent volgens haar niet dat er daarom maar dubbel uitgekeerd moet worden. En de verzekeraar vermoedt bovendien dat tandartsen soms behandelingen in rekening brengen die helemaal niet uitgevoerd zijn.

Dit geldt bijvoorbeeld voor bepaalde reiniging van het tandvlees. Daarvoor is vereist dat tandartsen eerst een ‘nulmeting’ doen waaruit blijkt dat dit nodig is, anders is de schoonmaak „onrechtmatig”. Omdat in veel gevallen die eerste toets niet wordt uitgevoerd, gaat Achmea de vergoede declaraties terugvorderen.

Het gaat om meer dan alleen geld terughalen, zegt inkoper Hoekstra. „Dit gaat ons ook om de preventieve werking.” Tegelijkertijd hopen ze bij de verzekeraar dat de codes in de mondzorg nu snel verbeterd worden. Jan Blanken: „Er zijn te veel codes, ze zijn te gedetailleerd. Het is allemaal te complex geworden.”