Een diagnose die vergoed wordt graag

verslaggevers

Ron (23) zit al twee jaar in therapie. Zijn ouders scheidden toen hij 14 jaar was en sindsdien heeft hij geen contact meer met zijn vader. Met deze dubbele breuk had hij het moeilijk, maar hij durfde lang niet in therapie te gaan. Pas toen het echt niet meer ging – hij was bang voor ruzies, moest vaak huilen om niets – zette hij de stap. Inmiddels gaat het beter: de psycholoog luistert, stelt vragen, laat hem op een andere manier naar zichzelf kijken.

Wat Ron tot voor kort niet wist, vertelt hij aan de telefoon, is dat hij ook lijdt aan een heuse stoornis: een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Of althans, voor de verzekering.

Wie even rondvraagt, komt allerlei serieuze stoornissen tegen bij mensen die eigenlijk prima functioneren.

Slaapproblemen door werkstress? ‘Primaire insomnie’.

Niet lekker in je vel? ‘Dysthymie’, een langdurige milde depressie.

Gespannen na een burn-out? Angststoornis.

Ongelukkig na je scheiding? Depressie.

Rusteloos? Stemmingsstoornis ‘niet anderszins omschreven’.

Veel psychologen plakken wel eens een zwaarder stempel op een cliënt dan strikt noodzakelijk, omdat de verzekeraar de therapie dan wel vergoedt. Dat blijkt uit een onderzoek van Motivaction in opdracht van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) onder haar leden, dat maandag wordt gepubliceerd. Meer dan 40 procent van de ruim duizend mensen die de vragenlijst invulden gaf toe de afgelopen twee jaar te maken hebben gehad met ‘omhoog labelen’.

Om precies te zijn: ruim 40 procent zei dat zwaarder-dan-nodig-diagnosticeren, door henzelf of collega’s, hun zorg negatief beïnvloedde. „Fraude?”, zegt NIP-voorzitter Elly Plooij-van Gorsel daarop. „Je kunt het ook creatief noemen. Of noodzakelijk, omdat een cliënt anders van hulp verstoken blijft.” Maar een zwaar label kan vervelende gevolgen hebben.

Je moet een ‘echt probleem’ hebben

Het werkt zo. Met alleen maar psychische klachten, hoe akelig ook, kun je niet langdurig bij een psycholoog terecht. In ieder geval: niet vergoed vanuit de basisverzekering. Om dat betaald te krijgen, moet je een ‘echt probleem’ hebben. Een stoornis. En de diagnose daarvan moet in DSM-V staan, het handboek voor psychologen en psychiaters. Zoals depressie of PTSS of een oppositionele gedragsstoornis. Zonder zo’n label betaalt de verzekeraar niks.

Nu worden de regels nog strenger. Om in de kosten van de geestelijke gezondheidszorg te snijden, zijn hele diagnoses uit het basispakket gegooid. Vanaf januari 2012 is bijvoorbeeld de behandeling van ‘aanpassingsstoornissen’ niet meer vergoed. Met deze categorie kon je mensen met psychische klachten na een schokkende gebeurtenis, zoals de dood van een naaste of een scheiding, toch van een DSM-diagnose voorzien. Maar de verzekeraars hoeven de behandeling van dit soort klachten niet meer voor hun rekening te nemen, vond minister Edith Schippers (Volksgezondheid, VVD). Het verlies van een naaste is naar, maar ook iets wat je zelf kunt uitvogelen.

En de schraplijst wordt langer. Relatietherapie is al uit het pakket, een burn-out wordt niet meer vergoed. En straks ook bepaalde fobieën niet meer, seksuele problemen, uit de hand gelopen drugs- of drankgebruik. Sowieso: wie alleen maar klachten heeft en geen echte DSM-stoornis komt helemaal niet meer vergoed bij de psycholoog terecht, maar bij een ondersteuner in de huisartsenpraktijk.

Dat zint veel psychologen en psychiaters niet. Je moet kijken naar lijden, vinden ze, niet naar labels. In reactie op de strengere eisen zijn veel therapeuten gemakkelijker geworden in het uitdelen van labels die wel, of langer vergoed worden. Zeker omdat veel mensen die therapie nodig hebben, juist een laag inkomen hebben.

Het systeem schreeuwt erom, vinden ze.

Neem Peter Prudon uit Hoofddorp, die uit onvrede over de regels in 2014 stopt met z’n werk als eerstelijns psycholoog. Hij heeft een hekel aan het begrip stoornis. „Het gaat vaak over levensproblemen. Dan hebben mensen ondersteuning, verheldering, begrip en tips nodig.”

Als hij de term ‘stoornis’ dan toch gebruikte, was het in rapportages aan UWV- en arboartsen, zegt hij, „want die vragen daar expliciet om. ‘Aanpassingsstoornis’ was vaak nog het minst inadequate label. Maar dat kon vanaf 2012 niet meer, dus maakte je er maar een depressieve of angststoornis van, want depressie en angst zijn altijd wel onderdeel van de reacties van je cliënt. En dan maar hopen dat het stigma de betrokkene niet blijft achtervolgen.”

Of neem Esther van Fenema, psychiater in een academisch ziekenhuis. Creatief diagnosticeren? „Dat is hier de dagelijkse praktijk. Ik stel een diagnose en dan vraagt de financiële administratie of het misschien toch niet een diagnose kan zijn waar wél een vergoeding voor is.” Ze voelt zich niet goed over deze gang van zaken: „Het is raar: je leert eerst diagnoses stellen, en vervolgens doe je iets anders. Je beschaamt het vertrouwen van de patiënt met verkeerde diagnoses. Er zijn nu perverse prikkels. We frauderen met z’n allen.”

En de prikkels zijn nog perverser als er aan een diagnose ook een potje geld hangt, zoals een rugzakje voor kinderen met autisme of ADHD.

De verzekeraars zijn juist duurder uit op deze manier, zegt Fenema: „Als bijvoorbeeld een milde cognitieve stoornis niet vergoed wordt, ga je als diagnosticerend arts gelijk voor knallende dementie.”

Arnoud van Buuren, psychotherapeut en voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten vertikt het om hieraan mee te doen, zegt hij. Al zoekt hij wel de grenzen op. „Een aanpassingsstoornis heb je in de variant met angst en met depressie. Dan kijk je wel even of je van het bijstukje ‘angst’ of ‘depressie’ de focus kan maken, zodat het wel wordt vergoed.” Maar je belazert zo toch de boel, zegt hij. „Liever confronteer ik cliënten met de keuzes die de politiek maakt”.

Creatief labelen is terug te zien in harde cijfers. In 2011 zat bijna 19 procent van de cliënten met aanpassingsproblemen bij de eerstelijnspsycholoog, staat in de cijfers van de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen. In 2012, na het uitsluiten, halveerde dat tot nog geen 9 procent. De categorie depressies en angsten steeg juist van 31 naar 41 procent.

Een label is fijn, voor de patiënt

Maar wat is verder het probleem van creatief labelen – behalve voor de begroting van het ministerie van Volksgezondheid? Een label is fijn voor de patiënt: op deze manier krijgt hij zijn therapie vergoed. En een DSM-diagnose helpt ook de therapeut, die zo meer patiënten te behandelen heeft.

Maar creatief labelen is ook voor cliënten een onzalige ontwikkeling, vindt Van Buuren. „Als therapeut wil je juist het omgekeerde: heel voorzichtig zijn met zware diagnoses. Mensen dragen zo’n stempel heel lang met zich mee.” Een label werkt stigmatiserend in de maatschappij.

En denk eens na over wat er gebeurt als je verhuist en psychisch ziek wordt, zegt psychiater Fenema. Stel je krijgt de verkeerde behandeling en medicijnen, omdat er een verkeerde diagnose in je dossier staat. Of als je solliciteert en een baan niet krijgt vanwege die zware stoornis. „Ga je je dan verdedigen met: de psychiater gaf me deze diagnose vanwege de verzekering? En wordt die psychiater dan aangeklaagd?”

Elly Plooij-van Gorsel, voorzitter van het NIP dat het onderzoek deed, snapt dat therapeuten creatief labelen. „Een kind dat onhandelbaar is omdat z’n broertje een ernstige stoornis heeft, heeft wél hulp nodig. Het is begrijpelijk dat je dan maar een label plakt. Maar dat kan ’m z’n leven lang achtervolgen.”

Ze vindt ook dat het restrictieve beleid van de zorgverzekeraars problemen onnodig medicaliseert. „Iemand met obesitas kan meer baat hebben bij een paar gesprekken met de psycholoog dan bij een risicovolle, dure maagverkleining.”

Een zware diagnose kan bovendien een vervelend staartje krijgen. Stel je koopt een huis of sluit een arbeidsongeschiktheidsverzekering af. Dan moet je op de gezondheidsverklaring de volgende vragen beantwoorden:

- Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken: aandoeningen of klachten van psychische aard zoals depressie, overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout?

- Heeft u hiervoor een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht [...]?

Als je een zware stoornis moet invullen, krijg je in het beste geval extra vragen, in het slechtste geval een hogere premie of afwijzing. Wie liegt, loopt kans om niks uitgekeerd te krijgen.

Bij de afdeling overlijdensrisicoverzekeringen van Nationale Nederlanden hebben ze de trend overigens nog niet ontdekt. Een woordvoerder: „Er zijn altijd mensen die het oneens zijn met hun afwijzing, maar of dit komt doordat ze vinden dat ze een verkeerde diagnose hebben gekregen? Onze verzekeringsartsen oordelen altijd zelf. Ze kijken naar medicijngebruik of nemen, als ze daar toestemming voor hebben, contact op met de therapeut zelf.”

Controle is dan ook heel lastig, zegt een woordvoerder van zorgverzekeraar CZ. „Als iemand een been breekt, kun je nog controleren of dat op de juiste code is gedeclareerd. Maar bij een psychische stoornis is dat anders. Dat komt ook door de wetgeving op privacy, die goed is, maar het ingewikkeld maakt.” Er zijn in de psychologie en psychiatrie nu eenmaal geen bloedtests en röntgenfoto’s die je kunt laten zien.

Zolang het maar vergoed wordt

Feit is dat het gebeurt, blijkt nu. Veel psychologen vinden het schrappen van hele diagnoses een domme keuze. Kosten beteugelen, oké, maar niet door een punt uit de taart te snijden. En sowieso niet met dat strikte declaratiesysteem met vaste diagnoses waar lang niet iedereen in past, vindt NIP-voorzitter Plooij-van Gorsel. Maar zolang dat niet verandert, zal creatief labelen bestaan.

Er zijn wel dingen die je zelf kunt doen. Bij lichte problemen kun je een coach zoeken die je zelf betaalt. Dan krijg je helemaal geen label.

Of je bespreekt met je therapeut welke stoornis op je declaratie komt te staan. Veel mensen hebben geen idee wat ze hebben – zolang het maar vergoed wordt.

Zoals Ron. Of de jonge vrouw (31) die twee keer een jaar lang volledig vergoed in therapie zat. De eerste keer voor een angststoornis, maar de tweede keer? Ze weet het niet precies, zegt ze aan de telefoon. En nu is ze weer in therapie, dit keer maar gedeeltelijk vergoed. Welke diagnose ze nu heeft? Geen idee. Wellicht komt ze erachter als ze een huis wil kopen.