Breng voor zwangerschap alle riskante genen in kaart

De Gezondheidsraad heeft gisteren de minister van VWS geadviseerd vergunning te verlenen voor niet-invasieve prenatale testen (NIPT) in het kader van de bestaande screening op het syndroom van Down en enkele andere chromosoomafwijkingen. In een tegelijk verschenen ‘signalement’ wijst de Raad op de bredere dynamiek van prenatale screening.

Nu al bestaat bij het invasieve vervolgonderzoek (vruchtwaterpunctie, vlokkentest) de tendens om met nieuwe technieken naar zoveel mogelijk afwijkingen bij de foetus te zoeken. Inmiddels is duidelijk dat ook met NIPT naar veel meer dan alleen de paar chromosoomafwijkingen kan worden gekeken waar het in de huidige screening om gaat. De kosten zijn nog een belemmering, maar als die verder dalen, wordt het mogelijk om met niet-invasieve prenatale testen het hele genoom van de foetus in kaart te brengen en te analyseren.

Dat toekomstscenario roept allerlei vragen op, zoals : wat moet de reikwijdte van het screeningsaanbod zijn en wie bepaalt dat? En: hoe zit het met het recht van toekomstige kinderen om niet met allerlei belastende kennis over hun genoom het leven in gestuurd te worden? Een belangrijke vraag is ook of het niet beter is om genetische risico’s die kunnen leiden tot een kind met een ziekte of handicap zoveel mogelijk al bij de aanstaande ouders op te sporen, nog vóór er van een zwangerschap sprake is. Het gaat dan om preconceptie-screening op dragerschap van autosomaal recessief erfelijke ziekten.

Autosomaal recessief erfelijke ziekten – zoals cystische fibrose (CF) en erfelijke bloedziekten (hemoglobinopathieen) – kunnen optreden als beide ouders drager zijn van een defect in hetzelfde gen. De geboorte van een kind met een dergelijke ziekte komt meestal volkomen onverwacht; de ouders hadden geen weet van hun dragerschap. Een dragerschapstest vóór de zwangerschap kan wensouders belangrijke informatie verschaffen. Als blijkt dat beide partners drager zijn, is de kans op een kind met de betreffende ziekte één op vier. In de praktijk blijkt dat veel dragerparen maatregelen nemen om de geboorte van een kind met de ziekte te voorkómen. Mogelijkheden zijn: afzien van (genetisch eigen) kinderen, prenataal onderzoek met abortus bij een ongunstige uitslag, of IVF met pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD, of ‘embryoselectie’).

Preconceptiescreening is in onder andere de VS, Engeland en een aantal landen rond de Middellandse Zee al langer bekend. In ons land is enkele jaren geleden een proefscreening verricht (geconcentreerd op CF), bedoeld om meer zicht te krijgen op de behoefte van mensen met kinderwens aan deze screening en mogelijke ongewenste psychosociale gevolgen van kennis over eigen dragerschap. Op basis van de gunstige uitkomsten van deze pilotstudie adviseerde de Gezondheidsraad een grootschalige proef met (uiteraard: vrijwillige) screening op dragerschap van CF bij mensen met kinderwens.

Door een afhoudende opstelling van de politiek is deze screening in ons land tot nu toe niet van de grond gekomen. Er zijn lokale initiatieven gericht op populaties met specifieke reproductieve risico’s. Verder kunnen mensen met kinderwens sinds enkele jaren terecht bij het VUMC voor een CF-dragerschapstest. Daarnaast bestaat via internet een commercieel aanbod van preconceptie screening op dragerschap van diverse recessief erfelijke aandoeningen, met helaas niet of nauwelijks aandacht voor counseling en dus van onvoldoende kwaliteit. Al eerder is, onder andere door de Gezondheidsraad, betoogd dat het de verantwoordelijkheid is van de overheid zinvolle vormen van screening te faciliteren. Dat zou gelijke toegang en een kwaliteitswaarborgkunnen bewerkstelligen.

De verwachte dynamiek van prenatale screening is een reden te meer om alsnog grotere studies over preconceptiescreening op te zetten. Preconceptiescreening op dragerschap heeft namelijk een aantal voordelen vergeleken met screening in de zwangerschap. Om te beginnen is er bij een afwijkende testuitslag meer bedenktijd. De grote tijdsdruk waaronder zwangere vrouwen en hun partners verreikende reproductieve keuzes moeten maken is een belangrijk probleem van screening in de zwangerschap. Bovendien is er dan eigenlijk maar één keuze: uitdragen of afbreken van de gewenste zwangerschap, hetgeen traumatisch is. Dragerparen die via preconceptiescreening tijdig over hun risico zijn geïnformeerd, hebben meer opties. Beide voordelen zijn belangrijk in het licht van het doel van reproductieve screening, namelijk het mogelijk maken van weloverwogen keuzen over het wel of niet vermijden van de conceptie of geboorte van een aangedaan kind.

De dynamiek van prenatale screening maakt de blinde vlek voor het belang van preconceptiescreening des te problematischer. Beide vormen van screening verdienen de aandacht van de overheid, als onderdelen van een samenhangende keten van voor aanstaande ouders mogelijk zinvolle reproductieve keuzemogelijkheden. Het is hoog tijd om te starten met preconceptiescreening in de vorm van een grootschalige proef, gericht op een zorgvuldig geselecteerd panel van aandoeningen.

Prof. dr. Guido de Wert en dr. Wybo Dondorp zijn als ethicus verbonden aan de vakgroep metamedica van de Universiteit Maastricht, prof. Martina Cornel is hoogleraar community genetics aan het VUMC te Amsterdam.