Is onthouding dan het enige veilige middel?

Gisteren kwam de Nuvaring negatief in het nieuws Dit voorbehoedsmiddel gebruiken ook Nederlandse vrouwen Zeven vragen over vermoedens, mythen en feiten

Redacteur wetenschap

Anticonceptiemiddelen zijn de laatste tijd in opspraak. Afgelopen zomer was er ophef over de Diane-35 pil. Nu is de Nuvaring in het nieuws. Wat is er aan de hand en welke middelen kun je als vrouw wél veilig gebruiken als je geen kinderen wilt?

Wat is er aan de hand met de Nuvaring?

Het gaat om Amerikaanse rechtszaken tegen Nuvaring-fabrikant Organon en zijn rechtsopvolger Merck. Die zaken begonnen al in 2008. De klacht is niet alleen dat de hormonen in de Nuvaring heel incidenteel trombose veroorzaken – en soms als gevolg daarvan de dood door longembolie of een herseninfarct. De klacht is ook dat de fabrikant dat wist en dat niet duidelijk genoeg onder de aandacht van vrouwen heeft gebracht. En van de dokters die de Nuvaring voorschrijven. Het is dus niet alleen een klacht tegen het middel, maar ook tegen de marketing.

Maar de Nuvaring was toch ‘licht’ en gaf ‘lokaal’ hormonen af?

Dat was de marketingtruc. De Nuvaring is een kunststof ring die een vrouw in haar vagina moet inbrengen. Daar moet de ring één cyclus blijven zitten. Uit de ring komen langzaam en continu twee hormonen vrij (ethinylestradiol en etonogestrel). Veel vrouwen hebben het idee dat die hormonen alleen in de baarmoeder en eileiders werken en niet in hun hele lichaam terechtkomen. Dat is wat ze van vrouwen om zich heen horen.

Maar op de website anticonceptie.nl schrijft fabrikant MSD tegenwoordig nu toch echt: „Via je vagina kunnen de werkzame stoffen namelijk snel, gemakkelijk en vooral heel gelijkmatig in je bloed worden opgenomen.” En dat is precies wat er gebeurt.

Het hormoon etonogestrel bepaalt dat de Nuvaring onder de derde generatie anticonceptiva valt. Daarvan is bekend dat ze de kans op trombose bijna verdubbelen, vergeleken met de oudere, tweedegeneratiepillen. Die net zo goed tegen zwangerschap beschermen.

De eerstegeneratiepil kwam in de jaren zestig op de markt en had een hoog tromboserisico. De tweedegeneratiepillen uit de jaren zeventig waren veel beter. De derde generatie uit de jaren tachtig (Marvelon en Mercilon van Organon waren de belangrijkste merken) zou minder doorbraakbloedingen, minder spanning op de borsten en minder stemmingswisselingen geven.

Maar uiteindelijk is dat allemaal erg persoonlijk. Wel bleek halverwege de jaren negentig een duidelijk hogere kans op trombose van de derde generatie.

Ook de vierdegeneratiepillen (Yasmin en Yaz bijvoorbeeld) uit de jaren negentig scoren hoger dan de tweedegeneratiepillen.

Nog even op een rij: wie gebruikt wat in Nederland?

Dertig procent van de 15- tot 19-jarigen slikt in Nederland de pil. En onder twintigers is het 40 procent. Daarna daalt het weer. Van alle vrouwen van 15 tot 50 jaar – de vruchtbare periode – beschermt 60 procent zich tegen zwangerschap. Bijna de helft doet dat met de pil. Eén procent gebruikt de Nuvaring. Zeven procent gebruikt het hormoonafgevende spiraal Mirena. Uit Mirena komt een tweedegeneratiehormoon (levonorgestrel). Wat trombose betreft komt dat heel veilig uit de onderzoeken. Wat zwangerschapsbescherming betreft is het onovertroffen.

Sterilisatie is vooral onder veertigers populair: 13 procent van de vrouwen meldt dat haar partner is gesteriliseerd, zeven procent is zelf gesteriliseerd. Steriliseren en het spiraaltje beschermen het best tegen zwangerschap, met minder dan 1 zwangerschap per 100 vrouwen per jaar.

Pil, vaginale ring en pessarium (met zaaddodende pasta) geven 6 tot 12 zwangerschappen per 100 vrouwen per jaar.

Dus de meeste vrouwen slikken de pil. Welke moet je dan slikken?

Een tweedegeneratiepil heeft het laagste tromboserisico en beschermt net zo goed als andere pillen. Dat rolt uit gedegen onderzoek. En clubs als het Nederlands Huisartsen Genootschap en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen vinden het ook. Die zeggen daarom: als je met een pil begint, neem dan een tweedegeneratiepil.

Dit voorjaar kwam de pil Diane 35 in het nieuws omdat de Franse medicijnenwaakhond die pil van de markt wilde halen. Ook in Nederland waren er doden gevallen door Diane 35. En door de publiciteit kwamen er nog oude meldingen bij. De teller staat nu op mogelijk 27, sinds 1987, toen Diane op de markt kwam.

Een bekende en veel voorgeschreven tweedegeneratiepil is Microgynon 30. Daar zitten de hormonen ethinylestradiol en levonorgestrel in, in een mooie dosering. Een lichtere hormoondosering (Microgynon 20) kan ook, maar geeft soms wat meer onregelmatige vaginale bloedingen.

Moet je overstappen als je Diane 35, de Nuvaring of een derde- of vierdegeneratiepil gebruikt?

Nee, dat hoeft dan weer niet. Het eerste gebruiksjaar heeft het grootste tromboserisico. Dus als je al langer een hoogrisicopil gebruikt, en er tevreden over bent, dan kun je die best blijven slikken.

Dan zitten we straks alleen nog maar met de psychologische effecten van de pil?

Dat zeker. Pilgebruiksters hebben geen eisprong meer. Daarmee missen ze een week waarin ze anders socialer en aantrekkelijker zouden zijn.

Maar vergeet niet dat álle pillen, ook de tweedegeneratiepillen de kans op trombose verhogen. Vrouwen die geen pil slikken hebben een trombosekans van 2 op de 10.000 per jaar. De tweedegeneratiepil heeft een risico van 5 tot 7 per 10.000 per jaar. Dat getal heeft de Europese medicijnenwaakhond EMA vorige week nog eens bevestigd. Deze zomer heeft de EMA alle anticonceptiepillen herbeoordeeld. Dat gebeurde omdat de Fransen niet alleen schoon genoeg hadden van Diane 35 en haar gevaren, maar ook van de derde- en vierdegeneratiepillen. Die moesten maar van de markt.

De EMA vindt dat alle pillen op de markt mogen blijven. Dat de voordelen nog steeds opwegen tegen de gevaren. Het gevaar van een (ongewenste) zwangerschap is nog steeds fors groter dan het minimale trombosegevaar van de pil.

Toch heeft het zin om over dat trombosegevaar na te denken, omdat er veiliger alternatieven zijn. Onder twee miljoen Nederlandse pilsliksters (zoveel zijn het er volgens cijfers uit dit voorjaar) ontstaan jaarlijks 400 tot 800 tromboses door de pil. Wie een trombose krijgt, heeft een kans van enkele procenten daaraan te sterven.

Dat risico wordt aanvaard omdat door ongewenste zwangerschappen meer doden zouden vallen. Ook een zwangerschap geeft bijvoorbeeld een fors hogere kans op trombose.

Nog steeds gebruikt een kwart van die pilgebruiksters echter onnodig een hoogrisicopil. Daardoor vallen er jaarlijks in Nederland een vijftal vermijdbare doden, rekenden Leidse onderzoekers deze krant dit voorjaar voor.

Is niks slikken niet het beste?

Wie de kleine kans op trombose wil vermijden kan beter geen pil slikken. Wie toch de veiligste zwangerschapsbescherming wil, kan kiezen: spiraaltje of sterilisatie.

Het hormoonafgevende spiraaltje Mirana heeft misschien wel het tromboserisico van niet-pilgebruikers. Dat bleek uit een begin dit jaar gepubliceerd Deens onderzoek.

Condoom, vrouwencondoom, pessarium, met of zonder zaaddodende pasta, ze beschermen allemaal minder tegen zwangerschap dan spiraaltje, sterilisatie en pil.