Slachtoffers door falend toezicht

Niet producent Foppen maar de toezichthouder treft de meeste blaam voor de massale uitbraak in 2012 van salmonella in gerookte zalm.

Producent Foppen uit Harderwijk treft weinig blaam: besmetting van zalm was een ongelukkige samenloop van omstandigheden. Foto Bram Budel

Als ten minste vier oudere mensen zijn gestorven na het eten van besmette zalm, de besmeting twaalfhonderd keer officieel is vastgesteld en zo’n 23.000 mensen last hebben gehad van diarree, buikkrampen en koorts door salmonella in zalm, dan zou je verwachten dat de producent daarvan de schuld krijgt.

Maar dat valt reuze mee. In het gisteren gepubliceerde rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de besmetting van zalm door de firma Foppen uit Harderwijk staat: „De uitbraak wordt algemeen beschouwd als een onfortuinlijke samenloop van omstandigheden.”

De visproducent was totaal verrast toen eind september vorig jaar duidelijk werd dat er iets helemaal mis was gegaan tijdens de productie van gerookte zalm in de vestiging in Preveza in Griekenland. Salmonella had zich genesteld in kunststoffen platen waarop de vis over de lopende band wordt gevoerd. De herbruikbare platen waren vlak voor de uitbraak in gebruik genomen om wegwerpschalen te vervangen. Die leverden dagelijks een afvalberg van acht- tot tienduizend platen op. De nieuwe kunststoffen platen waren duurzamer.

Het is volgens het rapport „verleidelijk te concluderen” dat Foppen het risico op salmonella had moeten identificeren en beheersen. Maar die conclusie noemt de Raad „niet gerechtvaardigd”.

Foppen zag scherp toe op de hygiëne in de Griekse fabriek, stelt het rapport?Het bedrijf had harder kunnen optreden na slechte testen. Ook had het expertise kunnen inhuren over het schoonmaken van de platen.

Maar een besmetting met salmonella? Die zou leiden tot „de grootste voedselgerelateerde bacteriële besmetting uit de Nederlandse geschiedenis”? Daar was de visbranche niet op bedacht. De Raad: „Niemand zag salmonella als een reëel gevaar voor zalm.”

De meeste blaam treft de toezichthouder op de voedingsindustrie, de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). Met vorig jaar in totaal 527 meldingen van voedselinfecties en -vergiftigingen, waarvan 254 uitbraken van ziektegevallen, is de organisatie het nodige gewend. Ook aan de zalmaffaire heeft de NVWA vijf- tot tienduizend werkuren besteed. Maar toch ging het niet goed.

De toezichthouder gaf wisselende adviezen die op Foppen en supermarkten onduidelijk overkwamen. De toezichthouder communiceerde „niet eenduidig, niet schriftelijk en soms onvolledig”, kennelijk ook om duidelijk te maken dat de verantwoordelijkheid voor de voedselveiligheid bij de producent ligt. Dit leidde tot „onzekerheid” bij de bedrijven. „Het terughalen van de besmette producten heeft hierdoor langer geduurd dan nodig. Consumenten wisten niet goed dat zij gevaar liepen en wat zij moesten doen.”

Hoe de bacterie zich in Griekenland in de productieplaten heeft genesteld, is nooit achterhaald. De besmette, duurzame platen zijn inmiddels weer vervangen door wegwerpschalen.