Ziekenhuizen maken minder fouten

In 2012 stierven 970 mensen in ziekenhuizen door vermijdbare fouten. Toch heerst er tevredenheid, omdat sprake is van een forse daling.

Foto’s Bas Czerwinski

Het is gelukt. De afgelopen vier jaar namen ziekenhuizen allerlei maatregelen om het aantal medische fouten te verminderen. Artsen en verpleegkundigen gingen meer werken met checklists. Er kwamen meer controles bij het toedienen van risicovolle medicatie.

Het aantal fouten moest halveren, zei minister Schippers (Zorg, VVD). Veel te ambitieus, reageerden deskundigen toen. Maar nu is er toch echt een halvering, blijkt uit een gisteren gepresenteerde rapport van onderzoeksinstituut Nivel.

Nivel liet de dossiers van willekeurig gekozen sterfgevallen in twintig van de negentig ziekenhuizen analyseren. Daaruit blijkt dat het aantal vermijdbare sterfgevallen daalde van 1.960 in 2008 naar 970 in 2012. Het aantal patiënten dat in het ziekenhuis ‘vermijdbare schade’ opliep, was in 2008 2,9 procent en in 2012 nog maar 1,6 procent.

Zo’n grote daling had ook onderzoeksleider Cordula Wagner niet verwacht. Er zijn de afgelopen jaar veel richtlijnen bijgekomen, zegt Wagner, die ook hoogleraar patiëntveiligheid is in het VUmc in Amsterdam. „Als er dan zo’n grote daling is, betekent het dat veel ziekenhuizen deze veranderingen daadwerkelijk hebben doorgevoerd.”

In 2008 zijn ziekenhuizen begonnen met het ‘VMS Veiligheidsprogramma’ dat allerlei checks en controles voorschrijft. Bij elke patiënt wordt steeds gecheckt of hij doorligwonden heeft, bijvoorbeeld, of infecties na een operatie. Dat moest wel omdat de vermijdbare sterfte, die in 2004 voor het eerst werd gemeten, hoog was: 1.735 mensen.

Het Nivel-rapport zit vol goed nieuws. De onderzoekers zagen het aantal fouten in alle onderzochte ziekenhuizen dalen. Ook vergeleken met het buitenland worden hier weinig fouten gemaakt.

Toch is er nóg meer verbetering mogelijk. Want er zijn in 2012 nog altijd 970 patiënten onnodig gestorven. In het ziekenhuis moet het personeel volgens de onderzoekers vaker reflecteren op zijn handelen. Op de onderlinge samenwerking, het nut van procedures. Maar ook naar aanleiding van klachten of incidenten. Medisch specialisten zouden er goed aan doen, zegt Wagner, om structureel de dossiers van overleden patiënten te onderzoeken. Als de uitkomsten vervolgens op de afdeling besproken worden, zouden de medewerkers zich meer bewust worden van mogelijke risico’s.

Deze aanbevelingen zijn heus te organiseren, zegt Wagner. „Op afdelingen worden al lessen gegeven. Daar kunnen de reflecties op aansluiten. En ziekenhuizen hebben nu al een necrologiecommissie, die dossiers van overleden patiënten bestudeert.”

En verder heeft elk ziekenhuis specifieke punten waar nog aan gewerkt kan worden, zegt Wagner. „We hebben geen ziekenhuis gezien dat op alle punten heel goed of heel slecht was.”