Een drupje bloed tegen te veel antibiotica

Een simpel bloedtestje kan een huisarts helpen de diagnose longontsteking scherper te stellen. „Dat voorkomt onnodig antibioticagebruik”, zegt onderzoeker Rogier Hopstaken.

Toch maar een kuurtje voor de zekerheid, denken veel Nederlandse huisartsen die een flink hoestende patiënt op hun spreekuur krijgen. Maar dat leidt er wel toe dat het merendeel van deze mensen onnodig antibiotica krijgt. Dat is al vaker vastgesteld in wetenschappelijk onderzoek.

„Een huisarts kan soms twijfelen en het zekere voor het onzekere willen nemen, en dat mag natuurlijk ook”, zegt onderzoeker Rogier Hopstaken van diagnostisch centrum Saltro in Utrecht. Zelf was hij tot voor kort praktiserend huisarts in Eindhoven. „Maar het kan zoveel beter”, verzucht hij, „via de analyse van een klein druppeltje bloed van de patiënt.”

Hopstaken heeft het over een sneltest die uitwijst of een longontsteking waarschijnlijk is. Een speciaal apparaat meet daarbij de concentratie van het ontstekingseiwit C-reactief proteïne (CRP) in het bloed. Na een vingerprikje wordt een beetje bloed in een dun buisje gezogen, waarna dit met een voorgevulde cartridge met chemicaliën in het apparaat gestopt wordt. Na vier minuten volgt volautomatisch de uitslag.

Lage waardes, onder de 20 milligram per liter, gevonden bij meer dan de helft van de hoestpatiënten, geven aan dat er hoogstwaarschijnlijk geen sprake is van longontsteking. Bij een uitslag van boven de 100 milligram per liter is er een hoog risico op longontsteking en wordt antibiotica aanbevolen. Zo weet de patiënt veel beter waar hij of zij aan toe is.

„Het is frustrerend”, zegt Hopstaken, „Ik ben al tien jaar bezig om deze sneltest ingevoerd te krijgen bij huisartsen maar het blijkt een heel lange weg. Ik wil dat de toepassing, waarvan de werkzaamheid wetenschappelijk bewezen is,daadwerkelijk voor patiënten beschikbaar komt.”

Hopstaken promoveerde in 2005 in Maastricht op de diagnostiek van longontsteking en concludeerde toen dat de CRP-test daarbij een belangrijk aanvullend hulpmiddel is. In een vervolgpublicatie in het British Medical Journal toonde hij met zijn team aan dat een CRP-test ook veel onnodig antibioticagebruik kan voorkomen.

Kafkaiaans scenario

Maar zijn verwachting dat huisartsen snel zo’n ‘bewezen technologie’ zouden omarmen kwam niet uit. Er volgde een Kafkaiaans scenario, zoals Hopstaken het beschrijft. „De beroepsgroep wilde het niet opnemen in de behandelrichtlijn, omdat het niet vergoed werd door de zorgverzekeraar. En zorgverzekeraars wilde het niet vergoeden, omdat het niet in de richtlijn stond. Uiteindelijk nam ik zelf zitting in de richtlijnencommissie, en is het op inhoudelijke argumenten gelukt de test voor volwassenen in de herziene richtlijn Acuut Hoesten op te nemen.”

Nederlandse artsen gaan er prat op dat ze zuinig omspringen met antibiotica, maar bij acuut hoesten worden deze medicijnen vaak onnodig voorgeschreven. Bij kinderen is het niet anders, zegt Hopstaken: „Artsen willen liever geen risico nemen en geven daarom uit voorzorg wel 70 procent van de kinderen die binnenkomt met hoestklachten antibiotica. Maar een op de acht of negen van die kinderen heeft daadwerkelijk een longontsteking.”

In de praktijk kiest een huisarts meestal niet voor aanvullend onderzoek in het ziekenhuis omdat het afnemen van buisjes bloed en het maken van een röntgenfoto van de longen erg belastend zijn. „Een klein vingerprikje zou dat deels kunnen ondervangen”, zegt Hopstaken. „Maar de CRP-test staat nog niet in de richtlijn voor kinderen omdat er geen onderzoek is gedaan met deze test in de huisartsenpraktijken, alleen in ziekenhuizen. Uiteindelijk heb ik mijn baan als huisarts opgezegd om dit onderzoek te gaan uitvoeren.”

Zijn nieuwe werkgever, de stichting Saltro, bleek bereid te investeren in CRP-apparatuur. Bij 120 huisartsenpraktijken zijn analyseapparaten neergezet (die kosten 1.400 tot 3.000 euro per stuk). Saltro maakt zich zorgen over de ontwikkeling van resistente bacteriën door onnodig antibioticagebruik. De zorgverzekeraars zijn vooralsnog alleen bereid de testkosten (tussen 3,30 euro en 5 euro) te vergoeden. Hopstaken hoopt nu dat het landelijke onderzoek bij enkele honderden kinderen, dat hij samen met de universiteiten van Utrecht en Maastricht gaat doen, daarin verandering kan brengen.

Behalve dat dit duidelijk zal maken hoeveel minder antibiotica kunnen worden voorgeschreven, hoopt Hopstaken ook dat er meer ‘verborgen longontstekingen’ mee opgespoord worden. Daarover kan hij uit eigen ervaring meepraten. Kort na zijn promotieonderzoek belandde hij zelf met een longontsteking in het ziekenhuis: „Op de longfoto was niets te zien en uit het bloed konden ze niets kweken. Maar de CRP-waarde van 480 vertelde dat er wel degelijk iets ernstigs aan de hand was.”

Hoesten is de klacht waarmee mensen het vaakst naar de huisarts gaan, zegt Hopstaken, met een piek in het komende seizoen. „Door die drukte wordt er vaak minder tijd genomen voor de anamnese. Dat maakt de kans alleen maar groter dat onnodig antibiotica worden voorgeschreven.”

Uit eerder onderzoek blijkt dat huisartsen veel moeite hebben longontstekingen correct te identificeren. Met een aanvullende CRP-test gaat dat een stuk beter. Hoewel de test de diagnose vergemakkelijkt, moet de dokter wel blijven nadenken, waarschuwt Hopstaken. „De uitslag is kwantitatief en gaat van ontstekingswaarde nul naar 200 of hoger. Over een heel lage of heel hoge waarde hoeven geen misverstanden te bestaan, maar er is altijd een tussencategorie van wat vagere uitslagen. Hier moet de dokter weer afgaan op zijn pluis of niet-pluis gevoel.”

Zelfs een vage uitslag kan helpen bij het voorkomen van onnodig antibioticagebruik, denkt Hopstaken. In zo’n geval kan de arts namelijk een uitgesteld recept meegeven: verergeren de klachten, haal dan alsnog antibiotica bij de apotheek. „Dat werkt goed”, zegt hij. „Als dokters zo’n uitslag op die manier bespreken, blijken mensen drie keer minder antibiotica te nemen.”