Verzekeraars met eisenpakketjes

De uitkomst van de jaarlijkse onderhandelingen met de grote zorgverzekeraars bepaalt het verschil tussen winst en verlies voor een ziekenhuis.

Het wezen van Nederlandse ziekenhuizen wordt eigenlijk maar op één plek bepaald. Aan de onderhandelingstafel met de verzekeraar.

Zorgverzekeraars hebben de taak om namens alle potentiële patiënten van Nederland tegen zo goed mogelijke tarieven zo goed mogelijke zorg in te kopen. De contracten die ziekenhuizen hierover met verzekeraars afsluiten zijn allesbepalend voor hun toekomstperspectieven.

Hier gaat groot geld over tafel. Er wordt voor een slordige 23 miljard euro aan deals gesloten. Dat bedrag is evenveel als wat de overheid jaarlijks aan basis-, voortgezet en hoger onderwijs uitgeeft. Het komt overeen met 1.370 euro per hoofd van de bevolking, zuigelingen en ouderen meegerekend.

Op het Westfriesgasthuis bestaat een kernteam van drie man dat de onderhandelingen met verzekeraars voert. Die gesprekken zijn cruciaal voor de overlevingskansen van het ziekenhuis. „Aan die tafel wordt het verschil tussen winst en verlies gemaakt”, zegt Pieter Vroon, controller.

In Nederland hebben vier verzekeraars meer dan 90 procent van de markt in handen. De kleinste verzekeraars vormen een inkoopcombinatie. Een overeenkomst met ieder van die vijf is onontbeerlijk.

„Wij zitten ieder jaar met verzekeraars aan tafel en wij kunnen het ons niet permitteren géén contract af te sluiten”, zegt Pieter Vroon. Kort geleden kreeg in Hoorn elke patiënt van VGZ pantoffels en een kamerjas met het logo van de verzekeraar erop. Aardigheidje van VGZ waarmee het zich wilde onderscheiden. „Iedere verzekeraar heeft enkele ‘speerpunten’ waarmee ze naam willen maken”, vertelt Vroon. „Dat komt allemaal aan de onderhandelingstafel voorbij.”

Het ziekenhuis moet met de vijf grote verzekeraars ieder jaar afspraken maken. De een heeft een eigen diabetesbeleid en maakt daar een groot punt van in de onderhandelingen. De ander heeft spataderen of heupvervangingen als ‘speerpunt’, vertelt Vroon. Het leidt soms tot ongemakkelijke situaties. „Wij krijgen hier telkens weer andere mensen met een particulier eisenpakketje over de vloer.”

Zorgverzekeraars hebben in Nederland de rol van boeman gekregen. Zij moeten de pijnlijke boodschap brengen dat ziekenhuizen minder mogen groeien dan ze willen of goedkoper moeten werken. Maar in het Westfriesgasthuis bestaat vooral frustratie: er is nauwelijks een inhoudelijk gesprek mogelijk, zeggen ze. De inkopers van de grote verzekeraars komen met een beperkte opdracht langs, alsof het de pandjesbaas is die maar één ding wil: minder betalen.

Het grote wapen daarbij zijn de cijfers van andere ziekenhuizen. Zorgverzekeraars kunnen in alle keukens kijken en daarom ook snel vergelijken of een ziekenhuis goedkoper of duurder is dan de buurman. Het drijft de onderhandelaars van het Westfriesgasthuis tot wanhoop omdat een discussie over het verhaal achter de cijfers moeizaam verloopt. Zo is het inmiddels een jaarlijks terugkerend ritueel dat verzekeraars zeggen dat de diabeteszorg in Hoorn te duur is. „Dan komen ze met zo’n uitdraai waaruit blijkt dat we gemiddeld hogere kosten maken. Nogal wiedes. Wij werken al jaren samen met een gespecialiseerd centrum voor de patiënten met overzichtelijke diabeteszorg. Die worden doorverwezen naar dat centrum. In ons ziekenhuis behandelen we dus alleen diabetici met meer complicaties. Dat is per definitie duurder.” Vroon kan tot wanhoop gedreven worden in die discussies. „Dan hebben we dat helemaal uitgelegd, en dat staat er in de volgende onderhandelingsronde toch weer hetzelfde bedrag aan besparingen ingeboekt voor diabetici.”

Nee, er wordt te weinig lokaal gekeken, zegt controller Vroon. In West-Friesland houden ze bijvoorbeeld niet van aanstellers. Doe maar gewoon, hard werken, niet zeuren is het parool bij het volk van tuinders en agrariërs. Dat zie je terug in het ziektebeeld. Vroon: „De zorgconsumptie in West-Friesland is het laagst van Nederland blijkt uit de rapportages van zorgverzekeraars. We zouden daar eigenlijk voor beloond moeten worden.”

In het Westfriesgasthuis hebben ze nauwelijks last van patiënten die te makkelijk de dure eerste hulp bezoeken in plaats van naar de huisarts gaan – een bekend landelijk probleem. Het eerste wat een oogarts opviel die vanuit een ander ziekenhuis in Hoorn kwam werken: patiënten melden zich pas met problemen als die in een verder gevorderd stadium zijn. Een ooginfectie in het Westfriesgasthuis is gemiddeld van ernstiger aard dan in, zeg, Bussum. Dus duurder.

Onlangs kwam een grote verzekeraar met de eis dat de huisartsenpost en de spoedeisende hulp van het Westfriesgasthuis samengevoegd moesten worden. „Waarom? Omdat spoedeisende hulp duurder is dan een bezoek aan de huisarts”, vertelt Vroon. „Maar hier in Westfriesland speelt dat probleem helemaal niet. Mensen gaan pas als het echt niet anders kan naar de spoedeisende hulp. En de huisartsenpost? Die zit hier 200 meter verderop.” Vroon schudt zijn hoofd. „Welk probleem wordt hier dan opgelost? Een probleem dat in de bestuurskamers van een grote zorgverzekeraar als landelijk speerpunt is benoemd. Maar naar de lokale situatie kijken? Ho maar.”

Het is handig van zorgverzekeraars als ze alle prijzen van ziekenhuizen vergelijken. Dat geeft hun een onderhandelingsvoordeel. Maar het nadeel van het ziekenhuis is soms wel bizar groot. Wat als het ziekenhuis van de buren slecht zicht heeft op zijn kosten? Als de buren hun operaties veel te goedkoop aanbieden? Derk van Zon, lid van het team dat met zorgverzekeraars onderhandelt: „Wij hadden hier laatst een verzekeraar die zei voor 3 mille elders een operatie in te kopen, een operatie waarbij de ader wordt versterkt met een stent. Maar alleen al die stent kost 16 mille! We praten ons de blaren op de mond om telkens te bewijzen waarom iets kost wat het kost.”

De grootste verzekeraar in de regio Hoorn kwam onlangs met een openingsbod waarbij de begrote omzet 10 procent lager zou zijn dan in 2012. Vroon: „Daar worden wij erg stil van. Als we dat serieus nemen, kunnen we meteen wel een sociaal plan indienen en ons voorbereiden op een surséance van betaling.” Misschien hoort het bij het rollenspel van de afdingende inkoper en de verkwistende verkoper, maar in Hoorn klagen ze erover dat zo’n opstelling van de verzekeraar veel tijd kost. En, nog erger, het voedt het wantrouwen tussen verzekeraar en ziekenhuis.

Het meest storende, zegt Van Zon, is dat er „totaal” geen relatie bestaat tussen prijs en kwaliteit in Nederlandse ziekenhuizen. „Wij hebben nog nooit meegemaakt dat de verzekeraar zei: goed, die heupen van jullie zijn wel 5 procent duurder, maar het aantal heroperaties bij jullie is slechts 5 procent – veel beter dan bij de buren.”

Tegelijkertijd blijkt de patiënt een veel hechtere band te voelen met het ziekenhuis dan met de verzekeraar. Vroon: „Bij problemen en vragen bellen ze liefst ons. Wij krijgen bij declaraties de meeste stront over ons heen.” Medewerker financiële administratie Frank Janssen wijst erop dat het lastig is de torenhoge verwachtingen van patiënten te temperen. „Er zijn nog steeds mensen die denken dat we in de tijd van Florence Nightingale leven. Maar wij zijn ook gewoon een bedrijf.”