Boekhouden met bedden

De financiering van ziekenhuiszorg wordt te ingewikkeld, waarschuwde de Rekenkamer deze week. Opereren, genezen en verplegen zijn producten geworden, met prijzen. Een kijkje bij de administratieve afdelingen van het Westfriesgasthuis in Hoorn. „Je weet steeds minder goed of je correct declareert.”

Tekst Jeroen Wester, foto’s Ilvy Njiokiktjien

Een bouwkraan torent boven het Westfriesgasthuis uit, vlak achter het NS-station in Hoorn. Grauwe vleugels maken plaats voor lichte laagbouw, glazen wanden en rode stenen. Het Westfriesgasthuis (170 miljoen euro omzet, 2.000 werknemers, 150 specialisten) is een middelgroot streekziekenhuis. Het ziekenhuis biedt basiszorg aan – alles behalve ingewikkelde hart, long- of hersenoperaties.

Nieuwbouw plus verbeterde technieken en medicijnen zijn de meest zichtbare ontwikkelingen in de zorg. Maar de grootste veranderingen in Nederlandse ziekenhuizen vinden al jarenlang aan de achterkant plaats, in het bedrijfsmatige zenuwcentrum. Die springen niet in het oog, maar zijn veel ingrijpender dan de bouwvakkers die de huisvesting vertimmeren.

Die omslag is uit nood geboren. De medische sector werd tot een kleine tien jaar geleden vrijwel volledig door de staat betaald en gebudgetteerd. Met de overheid als regisseur van vraag en aanbod, net als in een centraal geleide planeconomie. De wachtlijsten deden ook Oostblokachtig aan. De zorg dreigde vast te lopen, hulp van buitenaf was welkom. Privaat geld was nodig om uitgavegroei en vergrijzing op te vangen. In 2006 werd de grote sprong gewaagd. De ziekenfondspatiënt verdween, in zijn plaats kwam een consument met verplichte basisverzekering. Verzekeraars namen overheidstaken over, concurrentie werd geïntroduceerd.

Sindsdien treedt de overheid terug, soms met grote stappen. Beleidsmakers spreken van ‘een systeem van gereguleerde marktwerking’. Dat lijken ongrijpbare containerbegrippen, maar in de dagelijkse praktijk is het zo tastbaar als het maar kan. Een operatie in het ziekenhuis is niet meer alleen een noodzakelijke medische ingreep, maar ook een product. Een product met een prijs waarover je moet onderhandelen. En met die handel moet winst worden gemaakt, want zonder winst is er geen geld om in de toekomst te investeren.

„We hebben op onze afdeling financiën en zorgadministratie veel meer personeel rondlopen dan tien jaar geleden”, zegt Irene van Dijk, afdelingshoofd Validatie & Registratie. „Dat komt door nieuwe financieringsmethodieken, andere registratiesystemen en markwerking.” Of werkt het ziekenhuis onhandig? Doordat de strijkstok van het streekziekenhuis alsmaar langer is geworden?

Op het terrein van het Westfriesgasthuis huizen de ondersteunende administratieve afdelingen in een apart pand, naast het ziekenhuis. Kaal gebouw, sobere inrichting. Van Dijk wijt de groei van haar afdeling aan toenemende complexiteit. Er zijn meer regels, meer toezichthouders, meer protocollen. En – wellicht het belangrijkste – wie handel drijft, moet zijn kostprijs kennen.

Die van een pleister is te overzien, maar hoeveel kost een operatie in de OK? Wat voor uitgaven brengt de maandenlange behandeling van een kankerpatiënt met zich mee? „Om dat te weten heb je een goede registratie nodig”, zegt Mary Overboom, bedrijfseconomisch adviseur bij het Westfriesgasthuis. Geroutineerd somt zij de vragen op die bij een operatie op de OK beantwoord moeten worden. Hoe lang duurt de operatie, hoe laat begint het snijden, hoeveel mensen zijn bij de operatie betrokken? Welke materialen zijn gebruikt? „Pas als al die zaken goed worden vastgelegd kunnen wij op onze afdeling een berekening van de kosten maken.” En pas als je weet wat je kosten zijn, kun je weten welke prijzen je kan hanteren.

Op die manier is de afgelopen jaren een enorme machinerie op gang gekomen. Een ziekenhuis declareert zijn kosten bij een zorgverzekeraar. Dat gaat niet per medische verrichting, maar per „diagnose behandeling combinatie” – een serie medische behandelingen die aan een diagnose is gekoppeld. De diagnose is bepalend voor wat er later gedeclareerd kan worden. „De laatste acht jaar was er een continue zoektocht naar de manier hoe medische behandelingen juist te verantwoorden”, zegt Frank Janssen, medewerker van de medische administratie.

Janssen noemt de cruciale reden waarom het declaratiesysteem ingewikkeld is. Bij rechttoe-rechtaanvergoedingen per medische handeling zijn de prikkels om ‘overbodige zorg’ te leveren groot, hebben beleidsmakers ingeschat. Je kunt niet rücksichtslos marktkrachten in de zorg loslaten, dat vinden zelfs liberale ministers van Volksgezondheid. Het merendeel van de tarieven in de zorg is weliswaar overgelaten aan het spel van vraag en aanbod, maar met de ‘producten’ van die prijzen is een slimmigheidje uitgehaald. Ziekenhuizen krijgen voor een heel traject één vergoeding, in plaats van per verrichting. Bijvoorbeeld voor een botbreuk inclusief operatie en revalidatie. Dat maakt het een stuk moeilijker om kunstmatig de productie op te pompen.

Altijd een gemiddelde

Maar deze systematiek heeft ook een groot nadeel. Het betekent dat de kostprijs van zo’n botbreuk mét operatie een bedrag wordt voor wat al die daaraan verbonden medische verrichtingen gemiddeld kosten. Gevolg: een fitte patiënt met eenvoudige botbreuk zal minder kosten dan wat in rekening wordt gebracht. En omgekeerd: een complexe botbreuk bij een patiënt in slechte conditie kost meer dan de prijs waarmee gerekend wordt.

„Leg maar eens aan een patiënt zijn rekening uit als die net in een uitzonderlijke categorie valt”, zegt Frank Janssen. Bij ‘oorsmeergate’ kreeg een bezoeker van een ziekenhuis uit Zeeland een rekening van meer dan 1.000 euro voor het verwijderen van oorsmeer. Een belangrijke verklaring was de ongelukkige samenloop van omstandigheden bij de koppeling van de diagnose aan de medische verrichting en de daar uit voortvloeiende rekening. „Alle tarieven zijn een gemiddelde”, zegt afdelingshoofd Van Dijk. „Dat leidt tot misverstanden. Ik word veel vaker gebeld door patiënten die vragen hebben over hun nota. Voor ons is het essentieel dat patiënten begrijpen dat onze prijzen een gemiddelde zijn van de kosten plus een kleine opslag.”

Ieder systeem heeft zijn nadelen, zegt Martin van Vugt, die op de medische administratie werkt. Hij noemt het voorbeeld van een „verpleegdag”. Wat is een verpleegdag, wanneer mag je die in rekening brengen? Voor twee uurtjes opname in een bed?

Na veel gesteggel kwam toezichthouder de Nederlandse Zorgautoriteit met een definitie. Ziekenhuizen mogen een verpleegdag in rekening brengen als de patiënt er overnacht: vóór twaalf uur opgenomen en de volgende dag het ziekenhuis pas na zeven uur ’s ochtends verlaten. Echter: „Voor elke patiënt die nu na twaalven binnenkomt – en dat gebeurt regelmatig – kan er de eerste 24 uur geen verpleegdag worden geregistreerd. We leveren dan zorg, maar mogen die niet in rekening brengen”, zegt Martin van Vugt. Daarvoor is eigenlijk maar één oplossing: het ziekenhuis zal elders zijn prijzen moeten verhogen.

Ziehier een nieuwe oorsmeergate in de dop.

Medisch specialist Marein van der Torn kan er over meepraten. Hij zegt dat de factuurcodes die hij moet hanteren omissies kennen. „Ik kan het plaatsen van een kunststof ventiel voor mensen die geen strottenhoofd meer hebben niet factureren. Dat is nergens in de declaratiecodes beschreven. Daarom vul ik in dat we iets uit de luchtpijp hebben verwijderd. Dat is ongeveer een vergelijkbaar ingrijpende verrichting.”

Beter is natuurlijk om de codes te wijzigen. Dat proberen medici ook. Maar dat loopt via de wetenschappelijke verenigingen naar DBC Onderhoud, de stichting die de codes namens het ministerie beheert. Het duurt al snel 1 à 2 jaar voordat een code is aangepast. Soms wringt dat boekhoudkundige keurslijf erg met de praktijk. Neem de ‘verpleegkundig specialist’, een hoger opgeleide verpleegkundige die taken van de medisch specialist kan overnemen. Overal in Nederland werken ziekenhuizen met zulk zorgpersoneel om de kosten te verlagen. Waarom zou de specialist ook alle eenvoudiger, taken moeten uitvoeren?

Hoorn heeft er ook een aantal. Probleem bij de declaratieregels: alleen medisch specialisten mogen een zogeheten DOT openen, het declaratietraject waar uiteindelijk een rekening en vergoeding voor het ziekenhuis uit rolt. Een specialist moet de patiënt gezien hebben. Mary Overboom gooit haar handen in de lucht. „Wat moet je dan doen? Voor de vorm de specialist allerlei flitsconsulten laten afhandelen zodat je kunt declareren? Dan pas je de werkelijkheid aan de regels aan in plaats van andersom. Dat willen wij niet.”

Opknippen, wegschrijven, uitsmeren

Het Westfriesgasthuis besloot de dagelijkse gang van zaken niet te wijzigen. Maar het betekent wel dat het allerlei toeren uithaalt om niet declarabele handelingen van verpleegkundig specialisten toch vergoed te krijgen. Opknippen, wegschrijven, uitsmeren binnen de wettelijke mogelijkheden die dan nog overblijven. De boekhoudafdeling is aangewezen op jongleren. Irene van Dijk laat zich in haar stoel vallen. „Het is soms zo complex geworden. Waarom declareren we niet wat we doen? Vroeger declareerde je wat je gedaan had, nu declareer je de diagnose. Je weet steeds minder goed of je correct declareert door die groeiende complexiteit.”

Van Dijk ziet in de praktijk nog steeds artsen die de zwaktes in regelgeving ontdekken. „Zij weten vaak dondersgoed hoe ze die codes het beste kunnen toepassen. Ook begrijpelijk. Artsen die niet in loondienst zijn, zijn voor hun beloning meer afhankelijk van gedeclareerde productie.” Handigheidjes? Vele zorgtrajecten lopen automatisch 42 dagen na het ontslag van de patiënt af. Een nieuwe afspraak ter controle 41 dagen na ontslag levert geen extra geld op, maar een afspraak 43 dagen na ontslag zal er in resulteren dat een nieuwe declaratie wordt geopend.

Maar medisch specialist Marein van der Torn wijst erop dat het declaratiesysteem hiaten kent. Een voorbeeld. „Stel dat je driemaal een patiënt op bezoek krijgt – drie consulten – en dat bij het eerste en tweede consult van één probleem sprake is, maar bij het derde consult blijkt dat nog twee andere medische problemen spelen. De enige manier om het werk dat je hebt verricht voor die drie problemen vergoed te krijgen, is door ze over drie consulten te spreiden bij de declaratie.”

Een grijs gebied. Waar houdt het creatief boekhouden op en waar begint het marchanderen, of zelfs fraude? Irene van Dijk vertelt over een internist die onlangs in Hoorn kwam werken. Zij was gewend om mensen met een te hoge bloeddruk niet als zodanig – ‘hypertensie’ is de medische term – te registreren. Bij haar vorige ziekenhuis was het beleid om zulke metingen als een „screening cardiovasculair risico” te boekstaven. Hoge bloeddruk kan inderdaad een risico voor het hart vormen, maar dat geldt voor meer zaken. „Op zich is die declaratie niet fout, maar het dekt minder goed de lading van het medisch handelen dan het registreren van een hypertensie.” Het levert wel meer op, circa 100 euro.

Het wemelt inmiddels van de adviesbureaus die zich toeleggen op deze grijze gebieden. Wie slimmer de codes van diagnoses uitkiest, kan vervolgens meer geld verdienen. „Ik heb ze hier ook aan mijn bureau gehad”, zegt Van Dijk. „Die zeggen dan: als je die diagnose stelt bij die verrichting, krijg je dat ‘declarabele product’. Maar als je nu in hetzelfde geval díe diagnose had gekozen, kreeg je een hogere opbrengst.”

Van Dijk laat een stilte vallen.

„Ja, hallo. Wij zijn hier nuchtere Westfriezen. Zulke bureaus kunnen nuttig zijn als je je basisregistratie niet op orde hebt, daar niet van. Maar er wordt zo dubieus geld verdiend. Bovendien zijn die bureaus hartstikke duur. Ze verkopen softwarepakketten en voor iedere slimme melding die zo’n systeem doet, moet je geld afdragen aan de leverancier.”