Politieke retoriek leidt maar tot zinloze, dure zorg

Over wat nodig is in de zorg is iedereen het in grote mate eens. Toch is er groot politiek theater rond kleine aanpassingen en dat is duur, vindt Louise Gunning.

Wat moet er door de verzekering gedekt worden en hoe richten we de zorg zo efficiënt mogelijk in, om solidariteit en toegankelijkheid te behouden? Het opmerkelijke aan hét politieke hoofdpijndossier van de afgelopen jaren, de stijgende kosten in de gezondheidszorg, is dat er veel overeenstemming over bestaat. We zijn het er vrijwel geheel over eens welke zorg in ieder geval voor iedereen toegankelijk moet zijn. Ons model is gebaseerd op een combinatie van gezondheidswinst en compassie – ook een meervoudig gehandicapt kind krijgt zorg, zelfs als dat nooit beter kan worden.

Uiteraard moet dit tegen redelijke, liefst zo laag mogelijke kosten. Ook over de organisatie bestaat grotendeels consensus. Wij willen prikkels inbouwen voor efficiency, zodat je meer krijgt voor minder. Om dat te bereiken zijn veel verschillende systemen uitgeprobeerd. Iedere wijziging bouwt voort op eerdere systemen. Men probeert de prikkels zo te plaatsen dat patiënten en artsen, verzekeraars en ziekenhuizen als vanzelf de kosten van de zorg beperken. De discussies zijn relatief technisch van aard, niet principieel.

Toch stijgen de zorgkosten. Dat is niet het gevolg van de onomstreden 90 procent, maar van de bewegingsruimte die marktwerking biedt op de overige 10 procent. Veel kleine beslissingen die geen gezondheidswinst opleveren, maar wel geld kosten. Die extra foto omdat mevrouw zo bezorgd is. De extra labtesten omdat ‘alles’ aankruisen sneller is dan beredeneerd bestellen. Ontwijken van het moeilijke gesprek met de patiënt of de familie om verdere behandeling te staken. De 90 procent kosteneffectieve zorg komt zo in de knel dat die 10 procent discutabele zorg op een gegeven moment 30 procent is en er moet worden gesneden in noodzakelijke zorg.

Twee fundamentele problemen doen de zorgkosten onnodig oplopen: politieke retoriek en de angst voor de dood. Eerst die retoriek. Door de grote mate van overeenstemming is er weinig ruimte voor politieke verschillen. Die zijn vaak technisch van aard. Dat zou het debat pragmatisch moeten houden, gericht op overeenstemming. Het tegenovergestelde is gebeurd. Omdat de gezondheidszorg tot hoofdpijndossier is verklaard, moeten politieke partijen wel prominent positie kiezen en wordt rond relatief kleine aanpassingen in het systeem groot politiek theater gebouwd. Zo ook bij de introductie van de gereguleerde marktwerking. Karikaturen van de zielige patiënt of de op winst beluste zorgprofessional zijn zo vaak herhaald dat de fictie werkelijkheid is geworden: mondige patiënten voelen zich volledig in hun recht staan om onnodige diagnostiek of zinloze behandelingen te claimen. Medisch specialisten moeten zich verantwoorden in termen van productie.

De door de retoriek aangestuurde vraag is bepalend geworden, in plaats van de vraag over werkelijke nut en noodzaak.

Het tweede probleem is de angst voor de dood. Familie, patiënt, arts en politicus, niemand wil het oordeel vellen dat een extra ingreep niets uithaalt. Het is de keerzijde van de vooruitgang. Hoe succesvoller de medische wetenschap, hoe verder ziekte en dood uit beeld verdwijnen, hoe moeilijker het valt om openlijk te zeggen dat er aan elk leven een einde komt. Veel artsen en verpleegkundigen slagen hier overigens wel in, maar als samenleving en in het politieke debat beginnen we pas heel recent en mondjesmaat weer de grenzen van de zorg te benoemen. Dat voorzichtige gesprek wordt doorkruist door de retoriek dat altijd alles uit de kast moet worden gehaald, dat er geen grenzen zijn.

De oplossing ligt in de spreekkamer, in het gesprek tussen arts en patiënt. Het is de kunst om daar de werkelijkheid van de prognose en de beperking van het medisch handelen op tafel te krijgen. Als patiënten goed worden geïnformeerd, benaderd worden als verstandige mensen, wijst de praktijk eenduidig uit dat zij ook verstandige keuzes maken.

De politiek moet beseffen dat retoriek in de Tweede Kamer niet onschuldig is. Erkennen dat – als je wilt dat artsen en patiënten verantwoorde keuzes maken – de dilemma's die zij bespreken net zo eerlijk en gebalanceerd in het politieke debat moeten terugkomen. Dat kan. Nederland heeft op dit punt een lange traditie: het euthanasiedebat, het abortusdebat, ons vaccinatiebeleid, ons zuinig en zinnig voorschrijfbeleid van medicatie. De politiek moet hardop herhalen dat de 90 procent waar we het allemaal over eens zijn, behouden moet blijven, en dat de echte oplossing voor het kostenprobleem niet in de politieke arena maar in de spreekkamer ligt. De moed om een volwassen dialoog te voeren over de grenzen van de zorg dient bij uitstek politiek beloond te worden. Want iets waarover zoveel overeenstemming bestaat, mag niet vermalen worden in simplistische retoriek.

Prof. dr. Louise Gunning is voorzitter van het college van bestuur van de Universiteit van Amsterdam en de Hogeschool van Amsterdam. Eerder was ze voorzitter van de Gezondheidsraad en gaf ze leiding aan het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Dit is een inkorting van haar lezing gisteren voor de Raad voor het openbaar bestuur (volledige tekst www.rob-rfv.nl).

    • Louise Gunning