Laat psychiatrie niet over aan leraren

De Nederlandse psychiatrie verlaat zich te veel op de Amerikaanse manier van diagnose stellen uit de DSM-gids. Op grond daarvan mogen leraren of ambtenaren geen diagnose stellen, constateert Jan Derksen.

Afgelopen mei verscheen de nieuwe, vijfde versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), het dominante psychiatrisch classificatiesysteem uit de Verenigde Staten. Ook in Nederland dient dit handboek als basis in de psychiatrische diagnostiek. In de twee jaar voor de verschijning van DSM-5 was veel onrust ontstaan over de inhoud, naar na de publicatie in mei bleef het opmerkelijk stil.

De DSM heeft niet alleen onze geestelijke gezondheidszorg (ggz) te sterk beïnvloed, het handboek heeft ook de onderzoekspraktijk van psychologen en psychiaters decennialang bepaald. Verder zijn Nederlandse verzekeraars en beleidsmakers er mee op de loop gegaan en zijn leraren, DSM in de hand, bedreven geworden in het plakken van etiketten. En dan zijn patiënten zelf ook nog eens hun eigen diagnoses gaan stellen.

In 2005 voerde Nederland voor de financiering de diagnosebehandelcombinatie (dbc) in. Een dure operatie. Bovendien heeft de dbc-systematiek, in combinatie met de invoering van marktwerking, niet geleid tot een beheersing van de gezondheidskosten - eerder werden die overschreden. Meer dan waar ook ter wereld hebben onderzoekers in Nederland protocollaire behandelingen ontworpen, die zijn gebaseerd op de DSM-categorieën die op hun beurt voor het gemak tot echte diagnoses werden omgetoverd. Vervolgens vormden deze ‘diagnoses’ het startpunt voor de behandeling.

Patiënten worden nu op basis van hun DSM-etiket toegewezen aan behandelafdelingen – die overigens de titels van de veel te oppervlakkige DSM-categorieën dragen. De aan de categorieën ten grondslag liggende problemen spelen hierin veel te weinig mee. Deze oppervlakkige werkwijze vloeit voort uit het omhelzen van de DSM, in combinatie met transparante protocollaire behandelingen die idealiter door de jongste bediende kunnen worden uitgevoerd. Tot zover onze specialistische ggz.

Maar het leidde wel tot veel onrust.

Nu lezen we in DSM-5 dat we in Nederland veel te hard van stapel zijn gelopen. Mede aangevoerd door Allen Frances, de voorman van de voorlaatste versie van de DSM, die is ‘bekeerd’ en nu overtuigd is van alle narigheid die aan dit psychiatrisch systeem kleeft, werden we in Nederland bevreesd voor nog meer diagnostische categorieën; voor drempelverlaging (straks is er niemand meer normaal); voor de met de DSM binnensluipende sterke invloed van big pharma; (nog even en we slikken bij ontbijt én diner pillen voor onze geest). Maar nu het boekwerk op het bureau ligt, lijken de gemoederen tot bedaren te zijn gekomen.

Enkele feiten op een rij. Er zijn niet veel meer diagnostische etiketten gepresenteerd. Bovendien, niemand zal zich eraan ergeren dat mensen die zich levend onder hun oude spullen begraven (hoarding disorder) een eigen stempel krijgen.

Een disruptive mood dysregulation disorder blijk je niet zomaar te krijgen; daarvoor moet er sprake zijn van ernstige, buiten elke proportie, verbale of fysieke woede-uitbarstingen, die minstens driemaal per week plaatsvinden. Ook moet je je het grootste gedeelte van de dag ergeren of boos zijn, en dat allemaal gedurende tenminste een jaar. Afzonderlijke categorieën zoals asperger en pddnos behorend nu tot het bredere autismespectrum.

De vrees dat de persoonlijkheidsstoornissen dramatisch zouden veranderen, is geen bewaarheid geworden; ze staan alleen niet meer op een aparte as. Cultuur, gender en ernst van de stoornis zijn nu meer geïntegreerd .

Maar wellicht nog belangrijker is dat de ontwerpers van dit uit de geneeskunde afkomstige classificatiesysteem genuanceerder zijn dan voorheen – onder meer als het gaat om wat ze onder een psychische stoornis verstaan. In de laatste drie versies van de DSM viel die stoornis samen met het etiket. Nu verwijst het DSM-label naar een onderliggend psychologisch, biologisch of ontwikkelingsproces. Hiermee wordt de beperktheid van descriptieve classificatie daadwerkelijk erkend en is de aansluiting bij wat clinici in de behandelpraktijk ervaren, verbeterd.

Er wordt expliciet gesteld dat het categorieënsysteem vaak niet voldoet en dat psychodiagnostiek iets anders is dan in de DSM beschreven symptomen tellen. Dit laatste is slechts een onderdeel van het werk.

Met name de onderzoekspsychologen in Nederland die behandelingen samenstelden op basis van vooral DSM-etiketten, kunnen hun werk overdoen. Voorts beklemtonen de ontwerpers van de DSM-5 dat de gebruikers ervaren clinici moeten zijn.

In Nederland betekent dit dat psychiaters en psychologen met ten minste de ‘bigregistratie gezondheidszorgpsycholoog’ in aanmerking komen. De DSM-5 in handen van al die andere Nederlanders, ambtenaren, beleidsmakers en leraren is onbetrouwbaar en niet valide. Een herkenbaar aspect is dat onervaren en onvoldoende opgeleide gebruikers niet in staat zijn de ernst van een psychische ontregeling adequaat vast te stellen.

Wat kunnen we uit deze ontwikkeling leren? De vaderlandse psychiatrie en klinische psychologie moeten zich niet zo snel laten verleiden en zich vervreemden van hun eigen Europese tradities in dit vakgebied met een fenomenologische en psychoanalytische kleur. Psychodiagnostiek kun je niet inperken tot in de VS uitgevonden classificatie – om die vervolgens aan te voeren om in de zorg te bezuinigen.

De beroepsgroep moet de diagnostiek ook niet uit handen geven aan allerlei groeperingen die er niet voor zijn opgeleid en onvoldoende brede klinische ervaring hebben. Psychiater en psychologen dienen gezamenlijk de beleidsmakers en de verzekeraars in toom te houden. Voor psychiaters en psychologen is de DSM-5 vooral een communicatief hulpmiddel bij de psychodiagnostiek – niets meer en niets minder.

Op zich is deze versie van DSM een verbetering ten opzichte van de vorige.

    • Jan Derksen