Stop vervolging machinist, straf helpt de veiligheid niet

Strafrechtelijke vervolging na mogelijk falen is niet de goede weg. Soms is afwijken van de regels gewenst, schrijft Benno Baksteen.

Het Openbaar Ministerie zit op een verkeerd spoor met de beslissing om de machinist van de trein die vorig jaar in Amsterdam op een intercity botste, te vervolgen. We mogen aannemen dat het OM streeft naar de bevordering van veiligheid van de samenleving. Het strafrecht kan daaraan bijdragen, maar blijft het ultimum remedium. Straf is zeker niet altijd bevorderlijk voor de veiligheid.

In complexe structuren zijn regels vaak eerder een belasting of zelfs een bedreiging in plaats van een hulpmiddel. Handhaven van regels kan dan een recept worden voor grootschalig falen. Maar hoe moet het strafrecht dan omgaan met het falen van individuen of organisaties, in het bijzonder als er, zoals bij dit treinongeval bij Amsterdam, slachtoffers vallen? Deze vraag is extra interessant nu ook de veiligheid en de kwaliteit in de medische sector in de belangstelling staan.

Soms is het afwijken van de regels gewenst of onvermijdelijk. In organisaties met een veiligheidscultuur worden zulke overtredingen gemeld en geëvalueerd en leiden ze indien nodig tot aanpassingen. Iedere verdenking van crimineel gedrag wordt vanzelfsprekend aan het OM gemeld. Veel organisaties in de burgerluchtvaart werken zo. De overheid moet dan nagaan of de juiste interne structuren aanwezig zijn en of die ook echt functioneren. Steekproeven op de werkvloer zijn onontbeerlijk.

Organisaties als de NS en Prorail, werken niet met zo’n systeem, maar proberen te bedenken wat mis kan gaan en ontwerpen procedures om dat op te vangen. Uiteraard zijn ze daarbij vatbaar voor drift into failure. Ze moeten immers geld verdienen; er zit dus altijd spanning tussen de kosten en de investeringen in veiligheid. Dat is niet erg, zolang de afwegingen bewust worden gemaakt en toetsbaar zijn. Voorbeeld van zo’n afweging tussen kosten en veiligheid is het niet, dan wel vertraagd, installeren van een automatisch remsysteem dat ook werkt bij snelheden onder de 40 km/uur. Of het toelaten van veel treinverkeer op een baanvak met beperkingen. Beide keuzes kunnen legitiem zijn, maar ze leiden tot een iets groter risico, en dat moet dan bewust worden geaccepteerd. Bijvoorbeeld omdat de voordelen groter zijn dan de nadelen. De verantwoordelijkheid voor die keuze kan niet worden doorgeschoven door onfeilbaarheid te verwachten van de machinist. Zo’n systeem is gedoemd te falen. Pogingen werknemers met regels tot onfeilbaarheid te dwingen, kunnen zelfs leiden tot ‘regelkramp’. Vervolging door het OM is dan gevaarlijk. Om vervolging te voorkomen worden immers steeds meer regels en procedures ingevoerd. Dat suggereert veiligheid, maar een dichtgeregeld systeem is niet meer weerbaar en bezwijkt gemakkelijk wanneer zich een onverwacht en vaak ook onvoorspelbaar probleem voordoet. Soms met grote gevolgen, omdat afdekprocedures verleiden tot het lopen van grotere risico’s. De veiligheid is immers geregeld, is de gedachte al gauw.

Organisaties met een veiligheidscultuur hebben deze problemen overwonnen. Zij investeren in kennis, kunde en gereedschap voor de handelende mens en stellen daaraan ook eisen. Grove nalatigheid of opzet leidt tot melding bij het OM. Maar een fout niet. Evenmin als een naar eer en geweten genomen beslissing die verkeerd uitpakt. Hoe groot de schade ook was. Zulke gevallen worden gebruikt als invoer voor het lerende systeem dat het kloppend hart is van de veiligheidscultuur. In het geval van de vervolgde machinist zou dat betekenen dat het missen van een rood sein niet tot vervolging moet leiden. Een lerend systeem gaat kijken waardoor het sein is gemist, wat daaraan heeft bijgedragen. Volgens de berichten zou mobiel bellen hier een rol hebben gespeeld. Als het een sociaal gesprek was, zou het onder grove nalatigheid vallen en vatbaar zijn voor vervolging. Maar niet als het, zoals hier kennelijk, een dienstgesprek was.

Als het gebruikelijk is dat een machinist belt of wordt gebeld voor dienstmededelingen, gaat een lerend systeem na of dat inderdaad altijd wenselijk is. Het reikt beslismomenten aan om te bepalen wanneer wel en wanneer niet. Totaal verbieden kan ook, maar het is denkbaar dat een telefoontje de enige manier is om een ongeval te voorkomen en dan is het toch jammer als de voicemail inschakelt.

Kortom, een OM dat in een complex systeem klakkeloos vervolgt bij overtreding van een regel maakt de samenleving kwetsbaar. Een samenleving die de ruimte krijgt om te leren, zal groeien en bloeien. Helaas doet leren soms veel pijn. Maar die pijn is dan niet voor niets geleden.