DNA-test bepaalt of de chemo baat of schaadt

Panitumumab is een modern medicijn tegen darmkanker. Het rekt het leven van vier op de tien patiënten. Een gentest voorspelt wie dat zijn.

Voor patiënten met uitgezaaide dikkedarmkanker is een betere gentest ontwikkeld. Daardoor is nauwkeuriger van tevoren vast te stellen of hun tumor zal stoppen met groeien dankzij het moderne biotechnologische medicijn panitumumab.

De overleving van de patiënten die panitumumab krijgen, stijgt dankzij die nieuwe test gemiddeld met een half jaar. Van ruim anderhalf jaar bij klassieke chemotherapie, naar ruim twee jaar als ze die specifieke groeiremmer erbij krijgen. Het onderzoekresultaat stond vorige week in The New England Journal of Medicine.

Dit is een voorbeeld van personalized medicine, waarbij met een test vooraf de kans is vast te stellen of een medicijn wel of niet zal werken. In dit geval is het een test op de genetische ontsporingen van de tumorcellen. Genetische tests zijn in opmars bij de behandeling van kanker. Zo’n test beschermt patiënten tegen medicijnen waarvoor hun kanker ongevoelig is. De kanker groeit dan door, terwijl de patiënt ook nog de bijwerkingen krijgt te verwerken.

De verbeterde gentest sluit meer patiënten uit dan de oude gentest die sinds 2009 verplicht in gebruik is. Artsen in Europa en de Verenigde Staten gaven panitumumab, en ook het concurrerende medicijn cetuximab, alleen als die gentest uitsloot dat ze mutaties hadden in een bepaald stuk van één gen (voor het eiwit KRAS). Maar ondanks die test waren er patiënten bij wie de darmkanker gewoon doorgroeide. Er bleken meer genmutaties in het spel te zijn – op andere plaatsen in het KRAS-gen en in andere betrokken RAS-genen. Daar kijkt die verbeterde gentest nu ook naar.

Het gevolg is dat minder patiënten geschikt zijn om panitumumab te krijgen. Eerst kwam 60 procent van de patiënten met uitgezaaide darmkanker in aanmerking – nu nog maar 42 procent.

Maar in Nederland krijgen waarschijnlijk juist méér patiënten panitumumab of cetuximab. „De resultaten zijn zo interessant dat we als Nederlandse oncologen opnieuw gaan kijken of patiënten met uitgezaaide darmkanker die voor het eerst chemotherapie krijgen, tegelijk ook panitumumab of cetuximab kunnen krijgen”, zegt Hans Gelderblom, hoogleraar experimentele oncologische farmacotherapie in Leiden en voorzitter van de beroepsvereniging van Nederlandse oncologen. Gelderblom: „Panitumumab en cetuximab gaven we tot nu toe alleen als de standaardchemotherapie niet meer helpt. En lang niet alle patiënten komen daar meer aan toe.” Ze zijn al overleden, of in te slechte conditie voor nog een chemotherapie.

Uniek in Europa

De Nederlandse oncologen waren daarin tamelijk uniek in Europa. Panitumumab en cetuximab zijn in Europa al een paar jaar goedgekeurd als eerste behandeling van patiënten met dikkedarmkanker, in combinatie met traditionele chemotherapie. Dat was een oordeel van de EMA (European Medicines Agency) die medicijnen tot de markt toelaat. Panitumumab en cetuximab zijn zogenaamde EGFR-remmers. De epidermale groeifactor (EGF) is in het menselijk lichaam een belangrijke regelaar van celdeling.

Maar in Nederland geeft een commissie van de Nederlandse oncologen ook nog een advies, waar de oncologen zich over het algemeen aan houden. „Nee, we besluiten niet op basis van de kosten”, zegt Gelderblom, „hoewel er wel druk is van vooral de jongere oncologen om dat wel te gaan doen. We kijken naar werking, bijwerkingen en kwaliteit van leven.”

„Bij gebruik van de oude gentest slaagde panitumumab er in om de kankergroei gemiddeld 1,6 maand langer stil te leggen. Dat was minder dan het criterium van twee maanden verbetering dat de commissie hanteert”, zegt Gelderblom.

Maar nu de patiënten met de nieuwe gentest beter geselecteerd kunnen worden, stijgt de ziektevrije overleving naar meer dan twee maanden. Bovendien neemt de overleving duidelijk toe, met een half jaar. „Er zijn zeker nog wel discussiepunten, bijvoorbeeld over de vraag wanneer resultaten van gentesten voldoende betrouwbaar zijn, maar ik verwacht dat we nu snel een besluit zullen nemen.”

Uitzaaiingen

Jaarlijks krijgen ruim 13.000 mensen in Nederland dikkedarmkanker. Ongeveer 40 procent van de patiënten heeft meteen al, of later, uitzaaiingen. Meestal in de lever, de lymfeklieren, de buikholte, longen en soms ook in de hersenen.

De vooruitzichten voor mensen met niet-uitgezaaide dikkedarmkanker is redelijk goed. Meer dan 90 procent leeft na tien jaar. De patiënten met al uitgezaaide kanker vergaat het een stuk slechter. Na vijf jaar is de overleving lager dan 10 procent.

De aangepaste gentest wordt inmiddels in de meeste academische en in sommige andere ziekenhuizen in Nederland al gebruikt. Gelderblom: „Dit nieuws zingt al een tijdje rond. Wij gebruiken hem nu een paar maanden voor de patiënten waarbij de standaardtherapie niet meer werkt.”

Zodra panitumumab (merknaam Vectibix) en cetuximab (merknaam Erbitux) bij de eerste chemo worden gebruikt, zijn ze directe concurrenten van een ander biotech-medicijn, met een heel andere werking: bevacizumab (merknaam Avastin). Dat remt de bloedvaatjesgroei, zodat de tumor zichzelf niet van bloed kan voorzien.

Ook dat medicijn werkt bij een beperkt aantal patiënten. Gelderblom: „Maar er is geen test die zegt bij wie wel en bij wie niet. Daar is naar gezocht, maar hij is er nog niet.” En er is geen onderzoek waaruit blijkt of de EGFR-remmers of de bloedvatgroeiremmers beter zijn. Wel staat vast – uit Nederlands onderzoek – dat de combinatie van beide tijdens een chemokuur slecht is. De vraag is waar de keus op valt. „Tja”, zegt Gelderblom, „personalized medicine is mooi, maar niet eenvoudig.”