Haperende vooruitgang is stilstand

Deze week vergaderden hartonderzoekers uit de hele wereld in Amsterdam. Het genetisch tijdperk is er nog onverwacht ver weg.

Cardiomyopathie is een ziekte die vaak door genetische afwijkingen ontstaat. Er zijn al tientallen genen gevonden die, indien defect, de ziekte veroorzaken. In de praktijk is het niet altijd duidelijk of een defect gen ook steeds ziek maakt, waardoor onduidelijk is ofgenetisch testen wenselijk is. Bij cardiomyopathie verdikt de hartspier en vergroot het hart. Het ziekteverloop is bij muizen die door genetische verandering de ziekte krijgen goed te volgen.Geheel links drie beelden boven elkaar van een nog gezonde verdikte hartspier. Naar rechts ontstaat er steeds ernstiger schade door hartinfarcten en bestaat de hartspier vooral uit bindweefsel.Geheel onder een tekening van een normaal mensenhart (links) en een aangetast hart (rechts).Foto’s AHA

Met erg veel wetenschappelijk nieuws kwamen de hartonderzoekers de afgelopen week naar het jaarlijkse Europese cardiologiecongres, deze keer in de Amsterdamse RAI. De redactie van The New England Journal of Medicine (NEJM), het beste wetenschappelijke tijdschrift ter wereld, vond maar liefst negen onderzoeken de moeite waard voor een snelle publicatie. Het is vast een recordaantal voor een medisch congres. Die publicaties, allemaal over medicijnen of kleine operaties, werden online gezet op het moment dat de onderzoeker zijn lezing begon.

Maar verlengt al die prachtige wetenschap het leven van de hartpatiënt?

Niet echt.

„Er komen veel negatieve studies”, zei oud-hoogleraar cardiologie Freek Verheugt in de wandelgang bij een persconferentie, voorafgaand aan het congres. Bij negatieve studies komt een nieuw medicijn er niet beter, of zelfs slechter uit dan middelen die er al zijn. Voor de geneeskunde is dat stilstand, of, positief gezegd, het wordt duidelijker wanneer een arts een medicijn níet moet voorschrijven, of een ingreep níet moet uitvoeren.

Negatief

Van die negen NEJM-publicaties zijn er maar liefst zeven negatief. Twee ervan waren trouwens alleen maar opgezet om uit te zoeken of twee nieuwe medicijnen (saxagliptin en alogliptin) tegen diabetes type II nieuwe hartproblemen bij hartpatiënten veroorzaken. Dat doen ze niet. Diabetes-type-II-medicijnen werden daar wel van verdacht. Dit zijn onderzoeken die door de Amerikaanse medicijnenwaakhond FDA zijn afgedwongen.

Van de negen studies in de NEJM was er maar één overweldigend positief. Met meteen, al tijdens discussies op het congres, de verwachting dat cardiologen hun praktijk zullen veranderen. Dat het ook levens zal redden van sommige mensen die na een hartaanval worden gedotterd (zie kader Dotternieuws).

Over die zeven negatieve studies ontstaat steevast discussie. Zoals bij het onderzoek naar de nieuwe bloedstolselremmer edoxaban bij mensen die een bloedstolsel in een ader (veneuze trombose) hebben gehad. Die hebben een flinke kans om nog een keer een trombose te krijgen en die kans verkleint met de aloude ‘bloedverdunner’ warfarine.

Edoxaban doet dat net zo goed, zei AMC-cardiologiehoogleraar Harry Büller tegen de vele honderden toehoorders die zondagochtend naar de hotline sessie vol wetenschappelijk nieuws waren gekomen. Büller meldde dat edoxaban wel iets minder bijwerkingen heeft – minder bloedingen. Medicijnen die bloedstolsels voorkomen veroorzaken altijd meer bloedingen. Dat is al decennialang hun probleem. Het aantal bloedingen waarbij de dokter nodig was daalde met 20 procent, vergeleken met warfarine. Of die daling uiteindelijk genoeg is om de hogere prijs te rechtvaardigen moet nog blijken.

Maar duidelijk werd: de vaart is er een beetje uit in de cardiologie. De drie oude succesnummers in het vakgebied – medicijnen, implanteerbare apparaatjes en chirurgie – zorgen niet langer voor forse dalingen van lijden en sterven aan hartziekten. De afgelopen decennia deden ze dat wel. Zelfs zo spectaculair dat in Nederland niet langer hartziekten maar kanker doodsoorzaak nummer één is.

Stamcelonderzoek

Waar zijn de nieuwe successen? Iedereen verwacht al jarenlang veel van van stamcelonderzoek. Maar in de cardiologie is het vroege optimisme daarover inmiddels sterk afgezwakt.

Het genetisch onderzoek dan? De afgelopen twee jaar verschenen er, ook weer in de toptijdschriften, artikelen waarin de vondst van genvarianten werd gemeld die het risico op verschillende hartziekten vergroten. Of verkleinen. De auteurs van die genome wide association studies (GWAS) sluiten hun artikel doorgaans af met de boodschap dat die vondsten in de toekomst grote invloed zullen hebben op de behandeling van hartziekten.

Zover is het nog lang niet. Dat was de ontluisterende conclusie van de lezingen in de sessie Family History and Genetics in Cardiovasculair Disease

Uit de GWAS-studies zijn nu ruim 60 genlocaties bekend die risicoverhogend of -verlagend zijn. Je zou verwachten dat die genvarianten invloed hebben op de klassieke risicofactoren voor hartziekten. Dat het genen zijn die de bloeddruk verhogen, of het cholesterolgehalte, of een aantal ontstekingsfactoren. Maar daarvan is niks te vinden, vertelde Hugh Tunstall-Pedoe die in Schotland al 22 jaar de hartgezondheid van (inmiddels) ruim 13.000 Schotten bijhoudt. Twee andere sprekers tijdens die sessie bevestigden dat: de genvarianten uit de GWAS-studies hebben geen zichtbaar risicoverhogend effect bij echte mensen.

Sekar Kathiresan van het Massachusetts General Hospital in Boston had een lichtpuntje: die genvarianten zijn bruikbaar om aangrijpingspunten voor nieuwe medicijnen te vinden. Het zijn druggable targets. Daarvan bestaan succesvoorbeelden.