Dood door verstikking

Was de dood door verstikking van de 44-jarige zwakbegaafde Roelie in de behandelinrichting Onnen vermijdbaar – of kan het zo weer gebeuren? Daar lijkt het op en dat is buitengewoon zorgelijk. Vorig jaar overleed deze vrouw in een ‘time-out’-kamer, toen zij probeerde de inrichting (opnieuw) te verlaten. Zij werd tegen de grond geworsteld door vier personeelsleden die haar weerstand braken door bovenop haar te gaan liggen. Dat overleefde ze niet.

Zaterdag erkenden twee verantwoordelijke bestuurders in deze krant dat de soms psychotische vrouw nooit in de inrichting opgenomen had moeten worden, gezien de beperkte therapeutische mogelijkheden. Voortaan is er meer deskundigheid beschikbaar bij de intake en wordt er sneller doorverwezen. De instelling werkte „te veel op zichzelf”, zoekt nu meer samenwerking en wil kritischer zijn over het eigen aanbod. Althans, zo moet het voortaan.

Het management erkent dus, hardop, dat er fouten in beleid en organisatie zijn gemaakt. Die hebben wel een patiënt het leven gekost en zorgpersoneel in een onhoudbare positie gebracht. Uit de prompte sluiting van de betreffende instelling, kort nadat de inspectie concludeerde dat er veel te weinig veranderde, bleek overigens dat de leiding niet veel greep heeft op de dagelijkse praktijk. In het vraaggesprek toonde zij zich daarover „geschokt”. En terecht: kennelijk vermag (dit) management niet zoveel. In dit falen ziet zij echter een „aansporing” om het beter te gaan doen. Maar is dat geloofwaardig? Driekwart jaar na de dood van Roelie werden er nog steeds patiënten opgesloten. De inspectie constateerde onvoldoende kennis en opleiding, gebrek aan goede krachten, aan werkdiscipline, kennis en degelijkheid, aan verantwoording en communicatie – de lijst problemen bij Novo is veel te lang en zit te diep.

Dat onder dwang opsluiten niet mag, staat al een hele poos in de ontwerpwet Zorg en Dwang. Eerder vielen er al slachtoffers en waren er grote kwesties, bijvoorbeeld rondom de geketende Brandon.

Hoe komt het dat zoiets aan een directie voorbijgaat? En is het vertrouwen hersteld nu de bestuurders uitleg gaven? Op zichzelf is hun poging toe te juichen. Tot nu toe eisten zij vooral een uitzendverbod voor Nieuwsuur van de bewakingsbeelden van de dood van Roelie. Zelfs na de uitzending noemde ze die nog „onterecht”.

Dat gaf geen blijk van een groot lerend vermogen. Inmiddels heeft Novo coaches ‘vrijheidsbeperking’ die „het gesprek aangaan” met het personeel. Er zijn nu onderlinge visitaties en bijscholing. Prima. Nu nog een directie die kan anticiperen, in plaats van achteraf de achterstanden proberen in te halen.