‘Onmacht en angst zag ik in de time-outkamer’

Anderhalf jaar geleden stierf er in een behandelcentrum in Onnen een zwakbegaafde vrouw nadat vier begeleiders haar tegen de grond hadden gewerkt. Nu erkennen de twee bestuurders dat het tehuis de zorg voor de vrouw niet aankon. „We hadden moeten doorverwijzen.”

Nieuwsuur zond bewakingsbeelden uit waarop te zien is hoe begeleiders hun cliënt tegen de grond werken. Zorginstelling Novo probeerde vergeefs via de rechter uitzending te voorkomen.
Nieuwsuur zond bewakingsbeelden uit waarop te zien is hoe begeleiders hun cliënt tegen de grond werken. Zorginstelling Novo probeerde vergeefs via de rechter uitzending te voorkomen. Foto’s Nieuwsuur

Ze was 44 jaar en zwakbegaafd. Ze woonde sinds januari in een behandelcentrum van de Groningse zorginstelling Novo vanwege gedragsproblemen, maar kampte ook met psychoses. Nog geen twee maanden later, op 13 maart 2012, was de vrouw dood. Gestikt in de time-outkamer van het Onnense tehuis. Op bewakingsbeelden die Nieuwsuur maandag met toestemming van de kortgedingrechter uitzond, zag televisiekijkend Nederland hoe vier begeleiders minuten bovenop haar lagen om haar rustig te krijgen.

Met de kennis van nu, erkent Novo-bestuurder Jaap van der Pol, had de vrouw waarschijnlijk te zware problemen voor het tehuis in Onnen. „We hadden moeten doorverwijzen.” Wiecher Hadderingh, sinds januari medebestuurslid: „We zijn een open instelling, waar volwassen mensen vrijwillig komen en weer vrijwillig weg kunnen. De medewerkers in Onnen probeerden deze cliënt te behandelen, maar ze konden dat onvoldoende met onze methode.” Van der Pol: „Onmacht en angst: dat is wat ik zag in de time-outkamer.” Hadderingh: „Het heeft geleid tot een tragisch overlijden dat in de eerste plaats voor de nabestaanden ongelooflijk verdrietig is.”

Novo is een organisatie voor gehandicaptenzorg in de provincie Groningen. 1.500 medewerkers ontfermen zich over 2.500 gehandicapten, van wie er 850 bij Novo wonen, verspreid over 80 locaties. De andere cliënten komen van onder meer Humanitas en doen mee met de dagbesteding. En er zijn nog gehandicapten die thuis begeleid worden, vaak een paar uur per week. Sinds januari vormt Novo samen met de Drentse zusterorganisatie Promens Care de holding Cosis in Assen.

Na een week publicitair stilzwijgen zijn de twee Novo-bestuurders bereid met deze krant te praten. Eén voorwaarde stellen ze wel: om privacyredenen willen ze niet diep ingaan op de zaak zelf – daarom vochten ze de uitzending van de bewakingsbeelden ook aan bij de rechter. Maar over de maatregelen die ze hebben genomen en over hun gehandicaptenzorg willen ze wel vertellen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt alle tachtig locaties van Novo nu nauwlettend in de gaten. Overigens ziet het Openbaar Ministerie, met goedkeuring van het gerechtshof, af van vervolging omdat de medewerkers uit noodweer handelden.

Op de website schreef u dat het personeel adequaat had gehandeld.

Van der Pol: „De ochtend na het overlijden ben ik op de hoogte gesteld. Ik ben er direct naartoe gereden. Familieleden wilden niet met ons praten. Ik heb het team gesproken, de vier medewerkers waren in gesprek met justitie en politie. Dan kijk je: zijn de afspraken nagekomen, zijn de juiste mensen gewaarschuwd, is er opgeschaald naar meer medewerkers, is de politie gewaarschuwd? Dat was gebeurd.”

Maar de term ‘adequaat’ suggereert dat er geen fouten zijn gemaakt.

Van der Pol: „We zijn tekort geschoten, dat is vastgesteld door de inspectie en andere onderzoekers. Voor mij was de belangrijkste conclusie dat we te veel op onszelf deden, te weinig structureel samenwerkten. We moeten optrekken in een keten met het netwerk van de cliënt, de ggz, de verslavingszorg, en collega’s in de gehandicaptenzorg. We hebben nu een breder intaketeam, met behalve een afdelingshoofd en een gespecialiseerd arts ook een psychiater en een orthopedagoog. Zij maken een probleemanalyse voordat besloten wordt iemand op te nemen. Zij bekijken: wat is de vraag van de cliënt en kan de instelling daarmee aan de slag? Zo niet, dan verwijst het team door naar een andere instelling.”

Bedoelt u dat de overleden cliënt te zware problemen had voor de behandelafdeling in Onnen?

Hadderingh knikt: „Achteraf kan je je afvragen of we deze cliënt niet hadden moeten doorverwijzen naar een BOPZ-instelling. Een gesloten instelling waar wel gewerkt mag worden met vrijheidsbeperkende maatregelen en dwang. Dat is in open huizen niet geoorloofd, behalve in een noodsituatie.”

Van der Pol: „We behandelden in Onnen verstandelijk gehandicapte jongvolwassenen die zijn vastgelopen in hun alledaagse patroon, dat zie je steeds vaker. Die niet meer op tijd opstaan, niet meer willen eten, niet meer naar buiten willen, niet meer naar dagbesteding kunnen. Er ontstaan gedragsproblemen, sommigen gaan drugs gebruiken, ze ontsporen. Dat kan zo uit de hand lopen dat men op een gewone woonafdeling niet verder kan.”

Een jaar na het overlijden concludeerde de inspectie in een kritisch rapport dat de gehandicaptenzorg in Onnen opnieuw ondermaats was. Zo werden cliënten tegen de voorschriften in nog steeds afgezonderd.

Van der Pol: „Van dat rapport ben ik erg geschrokken. Na driekwart jaar waren onze verbeteringen nog onvoldoende zichtbaar, terwijl we dat wel hadden verwacht. We hebben toen de cliënten elders ondergebracht en de instelling gesloten.”

Jullie gebruikten in Onnen de regiemethode. Inwoners moeten hun vrijheid verdienen. Datzelfde gebeurt ook in een tehuis in Groningen. Werk je met die aanpak juist geen agressie in de hand?

Hadderingh: „We stoppen met de regiemethode. Het is een strak georganiseerde methode, eenzijdig gericht op beheersbaarheid. Dat past niet meer bij de uitgangspunten van onze organisatie. We willen juist in gesprek met de cliënt over zijn ontwikkeling en kijken hoe we samen verder komen.”

Ook bij jullie huis in Groningen signaleerde de inspectie „ongeoorloofde vrijheidsbeperking”. De problemen lijken structureel.

Van der Pol: „We hebben helaas te weinig met elkaar gesproken over het toepassen van dwang. We dachten: dwang hoort niet. We dachten dat het personeel dat wist maar de praktijk blijkt weerbarstiger. We hebben nu een meldsysteem maar belangrijker is nog dat het tussen de oren gaat zitten. Bewustwording. Op het moment dat je met iemand afspreekt dat hij niet meer dan tien sigaretten rookt per dag, is dat vrijheidsbeperking. Dat moet je goed vastleggen, bijvoorbeeld in huisregels. En als iemand tegen de huisregels in om een uur ‘s nachts de straat op wil, moet je iemand overtuigen dat niet te doen. Tegenhouden mag niet, dat is dwang.”

Zoals uw personeel de overleden cliënt niet had mogen tegenhouden om de straat op te gaan.

Van der Pol: „‘Dwang mag niet tenzij’, staat in de nieuwe wet die bij de Tweede Kamer ligt en die hoop ik snel aangenomen wordt. En daar gaan we ons aan houden. We hebben ‘coaches vrijheidsbeperking’ opgeleid die de afdelingen langsgaan en in gesprek gaan over alternatieve maatregelen.”

Ook jullie personeelsbeleid schiet tekort, oordeelde de inspectie. In Onnen werden ongekwalificeerde medewerkers en te veel invallers ingezet, in Groningen is te weinig personeel. Terwijl jullie twee miljoen euro winst maken.

Van der Pol: „We hebben een bescheiden resultaat gerealiseerd om onze reserves aan te vullen, in verband met de bezuinigingen en de plannen waarbij de gemeenten meer verantwoordelijk worden voor gehandicaptenzorg. Tegelijk pakken we ons personeelsbeleid aan: we doen nog meer aan nascholing en bijscholing, onder meer via e-learning. En hebben we onderlinge visitaties. Elk team bezoekt een andere locatie. Collega’s leren van elkaar, op gelijkwaardige basis.”

Ook ontbeert het management visie en beleid, schrijft de inspectie. Hebt u nooit gedacht: ik trek mijn consequenties, ik stap op?

Van der Pol: „Ik loop hier niet voor weg. Ik vind die kritiek juist een extra aansporing om mijn werk goed te doen. Het stuur bijstellen en de teugels aanhalen. In de gehandicaptenzorg is het allerbelangrijkste om een goeie dag te hebben met een cliënt, maar we moeten ook voldoen aan de eisen. Dat zijn we verplicht aan onze cliënten. Hun vertrouwen mogen we niet beschamen.”

Hadderingh: „We zitten in een moeilijke periode. Maar we hebben ook tegen elkaar gezegd: het onderzoek van de inspectie is tegelijk een kans. Het schudt ons wakker en wijst ons op tekortkomingen waar we zelf geen zicht op hadden. We worden er beter van.”

Van der Pol: „Na de sluiting van Onnen blijft er in deze regio behoefte aan een gespecialiseerde plek voor jongvolwassen verstandelijk gehandicapten met gedragsproblemen. Daarom hoop ik van harte dat we met toestemming van de inspectie die zorg in de toekomst weer kunnen leveren. De noodzaak is groot.”