In het ziekenhuis verleert de dokter het luisteren

Geneeskunde

Een goede arts is een arts met empathie. Maar de training in gesprekstechnieken beklijft niet.

Illustratie Kamagurka

Komt een vrouw bij de gynaecoloog. Ze is zes weken geleden bevallen en heeft nog steeds een zeurende pijn in haar kruis. “Dat gaat wel over”, concludeert de gynaecoloog snel. Of de dokter niet toch even wil kijken. De vrouw neemt plaats in de beugels, een co-assistent mag de lamp vasthouden. “Ik zie het al”, zegt de arts. “Er is iets verschoven tijdens de bevalling. Dat gaat nooit meer over. Maar het went.” Hij steekt zijn hand uit ter afscheid. De vrouw aarzelt. “Nog even mijn onderbroek aantrekken.”

“De grootste fout die artsen maken is dat ze niet de juiste attitude hebben naar hun patiënten. Ze vergeten dat ze hulpverlener zijn in dienst van de patiënt”, zegt psychiater en docent arts-patiëntcommunicatie Remke van Staveren, die drie jaar geleden het boek Patiëntgericht communiceren schreef. Onlangs bracht ze een editie uit, speciaal voor hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg. “Het gaat om de resultaten en die zijn het best als arts en patiënt in een vertrouwensrelatie kunnen samenwerken.”

Artsen krijgen tegenwoordig uitgebreide training in communicatie tijdens de opleiding, maar in de praktijk laten ze hierin nog steeds steken vallen. Waarom gaat het mis? “Er lijkt een verandering op te treden zodra studenten co-assistent worden in een ziekenhuis”, zegt Van Staveren. “Dan lijkt het alsof ze zich van de ene op de andere dag niets meer herinneren van wat ze in hun opleiding geleerd hebben. Dat komt misschien omdat het onderwijs te veel losstaat van de praktijk.”

Rolmodellen

Het ligt niet alleen aan het onderwijs, maar ook aan de heersende cultuur in ziekenhuizen, zegt ook Chris Rietmeijer, huisarts en docent aan de huisartsenopleiding van het VUMC in Amsterdam. “Het heeft te maken met rolmodellen, de specialisten in het ziekenhuis zijn degenen die het zelf niet in hun opleiding hebben gekregen en het dus ook niet automatisch doen. De artsen in opleiding zien hun rolmodel het dus niet voordoen en nemen de stijl over van hun leermeester. Ze zien communicatievaardigheden al snel als een hobby van die psychologen tijdens de opleiding.”

Dat bleek ook uit onderzoek van Sandra van Dulmen, programmaleider bij het NIVEL in Utrecht en tevens hoogleraar communicatie in de gezondheidszorg aan het UMC St Radboud in Nijmegen. Zij zag dat vrouwelijke gynaecologen in de praktijk even weinig empathisch waren naar hun patiënten als hun mannelijke collega’s. “In de opleiding hebben vrouwen nog wel meer empathie, maar ze voegen zich later kennelijk naar de mannelijke cultuur op hun afdeling. Als de omgeving er niet voor openstaat, dan houdt het op.”

Ook nascholing in communicatievaardigheden voor artsen levert nog niet voldoende resultaat. “Een slechte communicator zal zich daarom niet gauw op dit terrein laten bijscholen”, aldus Van Staveren. Regelmatige communicatietraining zou verplicht moeten zijn, vinden de deskundigen. “Het liefst betrek je de hele vakgroep tegelijk in de opleiding”, zegt Rietmeijer. “Zodat jonge en ervaren artsen aan de hand van dagelijkse praktijkgevallen samen leren om betere gesprekken te voeren.”

Een veelgehoorde klacht is dat artsen te weinig meeleven.

Zoals deze oogarts. Hij laat de patiënt het zojuist gemaakte plaatje van diens netvlies zien: er gaapt een bijna-gat waar nog een klein vliesje overheen zit. Geschrokken vraagt de patiënt: hoe gaat dat verder? “Dat weet ik niet,” zegt de oogarts. “Het is nu kennelijk nog zo dik dat u ermee kunt zien. Maar als het knapt, bent u aan dat oog blind.” Waarna hij het consult snel beëindigt met een doorverwijzing naar een netvliesspecialist. Die zegt, drie weken later, dat knappen “helemaal niet aan de orde is”.

Huisartsen zijn veel beter in communicatie getraind dan specialisten, zegt Rietmeijer. “Dat komt omdat de huisartsenopleiding pas sinds 1973 bestaat. Alle inzichten over het belang van empathie naar een patiënt zijn er vanaf het begin ingestopt. Bij de andere specialismen is dat pas later ingevoerd, en er zijn nog steeds oudere artsen die er nooit training in hebben gehad.”

Botterik

Een botterik als arts is vervelend, maar belemmert dat de zorg? Wel degelijk, zegt Van Staveren. Ze verwijst naar een literatuuronderzoek (Medical Care, augustus 2009) waaruit bleek dat patiënten van een goed communicerende arts veel trouwer hun medicijnen innemen dan patiënten van een slecht communicerende dokter. “Het verschil was wel 19 procent, dat is nogal wat.”

“Tegenwoordig is de trend om zoveel mogelijk volgens bewezen effectieve, evidence-based, methoden te werken”, valt Chris Rietmeijer bij. “Maar vaak wordt over het hoofd gezien dat effectieve communicatie in de spreekkamer ook evidence-based is. Dat moet veel beter voor het voetlicht komen.”

Het is even simpel als doeltreffend. Als een arts iets uitlegt volgens beproefde gesprekstechnieken, beklijft de informatie beter bij de patiënt. Een motiverend gesprek helpt om mensen aan te zetten tot gezonder gedrag. En met goede communicatievaardigheden kan een arts veel beter de hulpvraag van een patiënt blootleggen. Aan het eind van het consult is het heel belangrijk dat een arts tijd investeert om te achterhalen hoe de boodschap is aangekomen. Rietmeijer: “Dan vraag je nog even: waaraan denkt u bij longontsteking? Sommige mensen zijn bang om dood te gaan, maar durven dat niet te zeggen. Het is wel belangrijk dat die angsten worden uitgesproken.”

Rietmeijer maakt wel een kanttekening. Hoewel de effectiviteit van goede communicatie buiten kijf staat, blijft het nog lastig te definiëren wat goede communicatie nu eigenlijk is, zegt Rietmeijer. “In de opleiding gebruiken we een checklist van gesprekselementen die deel uitmaken van een goed consult. We weten dat sommige gesprekken waarin iemand niet alle kruisjes gehaald heeft toch goed zijn verlopen. Omgekeerd is een gesprek waarin alle kruisjes gehaald werden soms toch onbevredigend.”

Aanvankelijk werd de komst van de computer in de spreekkamer aangewezen als obstakel voor de goede communicatie tussen arts en patiënt. Zeven jaar geleden concludeerde hoogleraar Sandra van Dulmen in een vergelijkend onderzoek van huisartsen in 1987 en 2001 dat hun consulten in hoog tempo ‘zakelijker’ waren geworden. De diagnose en behandeling waren in die tijd veel meer via vaste beslisregels en protocollen gaan lopen. De arts keek tijdens het consult vaker op de computer in het dossier, en volgde digitale behandelrichtlijnen. Ook bleken patiënten door de jaren heen minder vragen te zijn gaan stellen.

“Als een arts vroeger al schrijvend de groene patiëntenkaart invulde, bleef een patiënt gewoon doorpraten”, zegt Van Dulmen. “Maar als een arts nu op de computer typt, houdt de patiënt zijn mond. Dat komt ook omdat de dokter zich vaak iets wegdraait naar het computerscherm. De computer is als een derde persoon in de spreekkamer gekomen en dat gaat letterlijk ten koste van de aandacht voor de patiënt.”

De arts mist op deze manier vaak subtiele signalen van patiënten, zegt Van Staveren. “Het gaat dan vooral om de non-verbale communicatie, waar eigenlijk veel uit op te maken is. Hoe snel geeft iemand antwoord, kijkt iemand weg of maakt de patiënt een klein gebaartje? Vooral in de psychiatrie gaat het er vaak om wat er juist niet gezegd wordt.”

Zonder computer werken gaat helaas niet meer, zegt Van Dulmen, “Maar ik denk wel dat we de moeilijke tijd hebben gehad. Huisartsen blijven de computer tijdens ieder consult gebruiken, blijkt uit ons nieuwste onderzoek, maar de tijd die ze eraan besteden is fors minder geworden. En dat komt ten goede aan de patiënt.” De computer integreren in het gesprek helpt ook, zegt Van Dulmen: “Je kunt samen op het scherm naar testuitslagen kijken of de arts kan de patiënt op het scherm laten zien wat hij in het dossier heeft geschreven. Zo vang je twee vliegen in één klap. Het geeft openheid en je kunt van elkaar controleren of je het juist begrepen hebt.”

En de nieuwe zakelijkheid van artsen? “Die is er ook nog steeds”, zegt Van Dulmen, “Maar ik weet niet of dat nou zo slecht is. Artsen werken nog steeds lijstjes af om te werken volgens de richtlijn. Maar dat heeft ook positieve kanten: het zorgt er voor dat alle aspecten die een arts zou moeten vertellen ook daadwerkelijk aan de orde komen.”

Ook patiënten gedragen zich anders dan vroeger. “Voor een arts was het vroeger makkelijker om zich autoritair op te stellen”, zegt Van Staveren. Nu informeren veel patiënten zich vooraf op internet. Ze raadplegen discussiefora van patiënten met dezelfde klachten. Maar die informatie is niet altijd even objectief, het zijn vooral gekleurde en heel persoonlijke verhalen. Neem het voorbeeld van ouders van een kind met depressie die verhalen lezen over zelfmoordpogingen van kinderen die antidepressiva slikten. Voor ouders is dat een dilemma: doen we er wel goed aan om ons kind pillen te geven?

Patiënten die zo binnenkomen zijn niet lastig, benadrukt Van Staveren. Het vergt wel een omslag bij de arts. “Het is juist goed dat iemand zich vooraf heeft geïnformeerd. Het is niet meer dan logisch voor iemand die zich zorgen maakt. Eigenlijk zou iedere arts de vraag moeten stellen: wat weet u al van uw ziekte? Het antwoord daarop moeten ze dan als vertrekpunt nemen voor het verdere gesprek.”

De mondige patiënt blijkt in de praktijk overigens helemaal niet zo mondig, constateert hoogleraar Sandra van Dulmen. “Dat zien we in ons onderzoek telkens weer in video-opnamen van consulten. Zodra de deur van de spreekkamer dichtgaat voelen mensen zich heel afhankelijk van de arts. Ze worden daardoor heel schuchter, ook al hebben ze zelf al veel opgezocht.”

Democratie

Ook huisarts Rietmeijer denkt dat volledige democratie in de spreekkamer, een gelijkwaardige discussie tussen arts en patiënt, een illusie is. “Er blijft altijd een enorm kennisverschil bestaan tussen dokter en patiënt. De dokter is medisch expert, maar de patiënt is expert op het gebied van zijn eigen gevoelens. Daar moet je met wederzijds respect over in gesprek gaan. Bij een kankerpatiënt kan de arts voor bestralen zijn en de patiënt liever alternatieve geneeswijzen willen. Als dokter kun je zeggen: ik zou het zo doen.”

Het vraagt flexibiliteit van de arts om met verschillende soorten patiënten om te gaan, zegt Van Staveren. “Iemand die zeer ernstig ziek is, heeft vaak behoefte aan een autoritaire dokter die zonder aarzelen handelt. Dat geldt bijvoorbeeld voor patiënten die na een auto-ongeluk binnenkomen op de eerste hulp, maar ook voor kankerpatiënten. Die willen geen gemeenschappelijke beslissing nemen, die willen graag dat de dokter hun zegt wat het beste is. Aan de andere kant zijn er ook mensen die alles tot op de bodem zelf uitzoeken. Die hebben natuurlijk minder behoefte aan een dokter die het beter weet dan zijzelf.”

Het grootste knelpunt voor een goede communicatie die artsen en patiënten voelen is de tijdsdruk, zegt Van Dulmen. Extra aandacht en tijd zijn de belangrijkste redenen voor patiënten om zich te wenden tot alternatieve genezers, blijkt uit een ander onderzoek van haar.

“Consulten van homeopathisch artsen, arts-acupuncturisten en dergelijke duren gemiddeld twee tot drie keer zo lang dan die van huisartsen. Dat pleit ervoor om ook reguliere artsen meer tijd te geven voor consulten. Dat is nodig om patiënten effectief gerust te kunnen stellen en het voorkomt ook dat mensen met hun klachten gaan shoppen bij verschillende artsen. Ik ben er heilig van overtuigd dat mensen geen misbruik van die extra tijd zouden maken.”

Van Dulmen richt zich bovendien op de andere kant van de dokterstafel. Op verzoek van de Lymfeklierkanker Vereniging doet ze onderzoek waarbij de patiënt wordt getraind voorafgaand aan het consult bij de oncoloog. “Als een patiënt beter voorbereid het gesprek ingaat kan hij of zij er ook meer uithalen, is het idee.” Patiënten kijken naar filmpjes van consulten met acteurs, zodat ze zich al wat voorstellen bij het spannende gesprek dat zij met de arts moeten voeren. “Zo leren ze bijvoorbeeld toch de aandacht van de arts te vragen voor moeilijke onderwerpen, die anders misschien niet in het gesprek aan bod komen.”