Betaal de ziekenhuizen eens volledig uit

Het declaratiesysteem in de zorg produceert onvolledige rekeningen, waardoor ziekenhuizen gedupeerd worden, schrijft M.C. Peterse.

De discussie over vermeende miljardenfraude in de zorg wordt gevoerd op basis van een onvolledige en onjuiste voorstelling van zaken. Sinds de invoering van het huidige declaratiesysteem, het DOT (2012) en hiervoor het DBC (2008), is er geen sprake meer van transparantie.

Stel u gaat naar de supermarkt om ontbijt in te kopen. Bij binnenkomst krijgt u een kar met daarin brood, boter en kaas. Tijdens uw bezoek pakt u nog een brood, alsook vleeswaren en jam. Boter heeft u niet nodig, deze legt u terug in het schap.

Bij de kassa krijgt u tot uw verbazing een bon voor brood, boter en kaas. Dit dient te worden betaald. Op uw opmerking dat u helemaal geen boter heeft, maar wel jam antwoordt de caissière: „Regels zijn regels.”

Rare situatie: klanten betalen voor producten die ze niet pakten, de supermarkt levert producten waar niet voor wordt betaald. Welkom in de financiering van de ziekenhuiszorg.

In 2005 is door de overheid in kaart gebracht welke zorgactiviteiten per patiënt met een bepaald ziektebeeld gemiddeld werden verricht. Dit gemiddelde per ziektebeeld is vertaald naar een Diagnose Behandel Combinatie (DBC), waarvan er meer dan 20.000 bestaan. (De kar met brood, boter en kaas.)

Om dit systeem te vereenvoudigen is sinds 2012 het ‘DBC’s op weg naar transparantie’-model (DOT) ingevoerd. Hierbij zijn simpel gezegd meerdere DBC’s samengevoegd tot een DOT. Indien bij een diagnose-behandel-combinatie in 2005 gemiddeld 45 procent van de patiënten een echo kreeg en 80 procent werd geopereerd, wordt er per patiënt in deze DOT een vast percentage van de kosten van één echo en één operatie door de zorgverzekeraar betaald. Dit geldt voor alle patiënten met deze DOT. Ook indien geen of juist meerdere echo’s en / of operaties zijn verricht. (Meer broden, geen boter.) Daarnaast zijn nieuwe behandelmethoden doorgaans (nog) niet opgenomen in de DOT (de jam).

Als een patiënt zich meldt, wordt hij ingedeeld in de op dat moment meest waarschijnlijke DOT. Als het hele zorgtraject is afgerond kan het ziekenhuis alleen deze DOT-rekening indienen bij de zorgverzekeraar. Dit is dezelfde rekening die de patiënt ontvangt. Echter de ingrediënten van deze DOT stonden al vast bij binnenkomst en kunnen niet of nauwelijks worden aangepast aan daadwerkelijke ingrepen. Ook de andere kosten worden over DOT’s uitgesmeerd. Zo is de pleister op de eerste hulp heel erg duur om hiermee bij te dragen aan de kostbare zorg voor bijvoorbeeld kankerpatiënten. Combinatie en tarieven zijn namelijk door de overheid vastgesteld.

Praktijkvoorbeeld: een patiënte met een zwelling in haar borst wordt verwezen naar de mammapoli. Er wordt een mammografie, echografie en biopsie verricht. In deze DOT wordt de mammografie vergoed, de echo en biopsie slechts gedeeltelijk. De suggestie dat er ‘onnodige diagnostiek’ wordt gedaan om te kunnen declareren gaat hier dus niet op. Juist het tegenovergestelde.

Maar het betreft geen onverzekerde zorg; in het basispakket is iedereen verzekerd voor echo en biopsie. Toch worden de kosten hiervoor niet of onvolledig door de zorgverzekering aan het ziekenhuis betaald omdat ze alleen strikt de verrichtingen in de DOT vergoeden.

Dit levert twee grote problemen op. Ten eerste: de ziekenhuisrekening is een DOT-rekening, met vooraf door de overheid vastgestelde verrichtingen en tarieven. Het is dus geen persoonlijke rekening, geen overzicht van de daadwerkelijk verrichte zorgactiviteiten en daarmee per definitie niet kloppend en niet transparant. Een zeer groot deel van de vermeende fraude is hieraan toe te schrijven. Ten tweede: de Nederlandse gezondheidszorg staat op hoog niveau en behoort tot de top drie van Europa.

Echter een groot deel van de geleverde verzekerde zorg wordt niet door de zorgverzekeraars aan de ziekenhuizen betaald omdat de geleverde combinatie van zorg (op maat voor de individuele patiënt) niet exact overeenkomt met de zorgverrichtingen in de DOT.

Omdat de ziekenhuizen deze noodzakelijke zorg wel verlenen raken steeds meer ziekenhuizen in structurele financiële problemen. Er wordt bezuinigd, onder andere op verplegend personeel, om de kosten op te vangen. Ondertussen maken de zorgverzekeraars miljarden winst.

De oproep aan patiënten om rekeningen te controleren en mee te denken over de zorg is goed. Maar dit is alleen zinvol als de rekening toegespitst is op de individuele patiënt en alle zorgactiviteiten bevat die de patiënt daadwerkelijk heeft gehad. Pas dan kan er sprake zijn van een zinnige discussie over zorgkosten. Pas dan is er sprake van transparantie.

M.C. Peterse is medisch specialist.