De tandarts stuurt uit voorzorg vast een rekening De verzekeraar schakelt de patiënt in

Tandartsen die te hoge tarieven rekenen, behandelingen uitvoeren die niet nodig zijn of ingrepen declareren die nooit zijn uitgevoerd: zorgverzekeraars breiden de jacht op fraude uit.

Foto Shutterstock

In een Arnhemse nieuwbouwwijk die door de crisis niet werd afgebouwd, legt een vrouw van 36 jaar haar babydochter op bed. Haar zoon is net naar school. Ook als Cindy Rangé niet voorzichtig praat of van haar koffie drinkt, trekt ze zo nu en dan haar onderkaak op en neer. Ze viel de afgelopen maanden vijf kilo af.

Haar tandwortels gingen ontsteken. Tanden raakten los. Paradontitis. Dat kan worden veroorzaakt door stress en hormonen. Haar man verliet haar, ze beviel van haar dochter en haar vader overleed. De tandwortels schoonmaken zou de pijn in haar mond hooguit tijdelijk verlichten, zei haar tandarts. Ze liet daarom al haar boventanden trekken, in een kliniek die dat onder narcose wilde doen.

Op internet vond ze een praktijk die ze kende van televisie. CDC in Best werkte mee aan het RTL-programma Een nieuw begin, waarin mensen met problemen een nieuw uiterlijk krijgen.

Een modern interieur. Een kop koffie. Glimlachend personeel. Ze kon zo doorlopen. Eigenaar Eric Dral bekeek haar röntgenfoto’s. Hij is een zongebruinde man, zegt ze, haren netjes in model. Ook hij wilde alle tandwortels schoonmaken en ‘de boel weer dichtmaken’. Ze zei dat het dweilen met de kraan open was. „Hij gaf me een klap op mijn schouder en zei: ‘Weet je wat. Ik maak een mooi gebitje voor je. Niemand die er straks iets van ziet’.”

Ze zou een noodgebit krijgen, na een paar maanden een vast gebit en uiteindelijk implantaten. Alleen de narcose en het eigen risico hoefde ze zelf te betalen, begreep ze. De rest zou de verzekeraar vergoeden. Of ze het behandelplan even wilde tekenen? Op de terugweg naar Arnhem vroeg ze zich af waarom niemand in haar mond had gekeken.

Na de behandeling kreeg ze een forse rekening thuis, voor het trekken van haar boventanden, een noodgebit boven én een noodgebit onder. Voor de duidelijkheid: ze heeft al haar eigen ondertanden nog.

De kliniek rekende extra toeslagen. En voor de meeste getrokken tanden en kiezen gold het hoogste tarief. Dat is bedoeld voor tanden en kiezen die heel moeilijk verwijderd kunnen worden. Een verstandskies die er maar niet uit wil. Een half afgebroken tand. De tanden van Cindy Rangé zaten al los. Ze laat een foto zien van eerder dit jaar, waarop ze lachend een regelmatig gebit toont.

Veruit de meeste van de ongeveer 7.000 tandartspraktijken in Nederland hebben natuurlijk het beste voor met hun patiënten. Zij zullen hen of een verzekeraar niet onnodig op kosten jagen. Maar als tandartsen dat wel doen, blijft dit vaak lang onopgemerkt. Een voormalige tandarts zegt: „Als je wílt, kun je als tandarts al muisklikkend steenrijk worden.”

Patiënten weten wel of de tandarts boorde, vulde of reinigde, maar ze snappen de rekeningen vaak niet. Er staan codes op de nota, met erachter technische beschrijvingen. Tandartsen declareren niet: ‘het trekken van alle boventanden’. Ze declareren elke handeling bij elke tand afzonderlijk. Er zijn honderden codes.

Zorgverzekeraars begrijpen de nota’s wél, maar hoe kunnen zij nou weten of in een behandelkamer in het Brabantse Best alleen een bovengebit of daadwerkelijk ook een ondergebit is geplaatst? Laat staan dat verzekeraars weten of een behandeling die wél is uitgevoerd, medisch gezien misschien onnodig was. Of dat iemand zelfs niet bij de tandarts is geweest. Ook dat komt voor.

Josette Rijsemus uit Rhenen is doodsbang voor de tandarts. Ze onthoudt wanneer ze ernaar toe moet. Toen ze een rekening kreeg voor ‘periodieke controle’ en ‘preventieve voorlichting’ wist ze dus dat iets niet klopte. Het gezin was het hele jaar nog niet bij de tandarts geweest. Ze belde de verzekeraar van haar man en kinderen. Die zijn uitgebreider verzekerd en dus ziet ze die rekeningen nooit. En ja, ook bij haar man had de tandarts gedeclareerd.

Een assistente van Rierink Tandartsen in Ede zei aan de telefoon twee keer sorry, vertelt Rijsemus. De eerste keer voor haar onterechte declaraties. En toen ze later belde over die van haar man, nog eens. Rijsemus: „De praktijk declareerde uit voorzorg, legde de assistente uit. Het duurde altijd zo lang voor verzekeraars betaalden.” Ook deze praktijk, in een grote witte villa, werkte ooit mee aan een televisieprogramma.

Eigenaar Jan Bart Rierink erkent dat de nota’s niet verstuurd hadden mogen worden. „Een administratieve fout. In maart stelde ik behandelplannen op voor mijn patiënten. Per ongeluk zijn toen patiënten als ‘behandeld’ in de computer komen te staan, waardoor automatisch honderden nota’s de deur uitgingen. Het ging om 20 procent van mijn patiëntenbestand. Ik ben nog altijd bezig dit bij patiënten en verzekeraars in orde te maken.”

Maar in een mail aan zijn patiënten erkende de tandarts dat hij er achter was gekomen dat „het vooraf declareren” van een periodieke controle en preventieve voorlichting niet is toegestaan.

Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht declaraties van tandartsen te controleren op rechtmatigheid en doelmatigheid. Ofwel: is die kroon echt gemaakt en had de patiënt hem eigenlijk wel nodig? Tot voor kort gebeurde dat niet heel actief. Duizenden tandartspraktijken zijn moeilijker te controleren dan honderd ziekenhuizen. En in de mondzorg gaat minder geld om. De rekeningen van Rijsemus en haar man bedroegen een paar tientjes.

Alleen, al die tientjes tellen op. Bij de grootste zorgverzekeraar Achmea bleken tandartsen in 2012 voor in totaal 900.000 euro onterecht te hebben gedeclareerd. Bij nog eens 200.000 euro kon de verzekeraar daadwerkelijk fraude aantonen. De lat om onterecht declareren fraude te noemen, ligt voor verzekeraars hoog. Iemand die door rood rijdt, krijgt een boete, maar een tandarts gaat bij te hoge declaraties vrijuit zolang de verzekeraar geen opzet kan bewijzen. „Het moet dus opzettelijk gebeuren, structureel, met als doel het behalen van persoonlijk voordeel”, zegt adviserend tandarts Jan Blanken van Achmea.

Een verzekeraar moet kunnen uitsluiten dat een tandarts per ongeluk verkeerd gedeclareerd heeft, door een fout in het computersysteem. Een tandarts kan een declaratiecode verkeerd hebben geïnterpreteerd. In een achterstandswijk declareren tandartsen soms terecht veel meer dan gemiddeld, omdat mensen hun gebitten er slechter onderhouden.

Maar als je met verzekeraars praat, weten ze allemaal precies welke tandartsen bovengemiddeld declareren. Als Cindy Rangé haar verzekeraar Interpolis belt over de hoge rekening van haar narcosetandarts, vraagt de medewerker: „Welke is het, die in Best of in Alphen aan de Rijn?”

Bronnen bij drie zorgverzekeraars bevestigen dat de kliniek in Best bekendstaat om hoge declaraties. De Inspectie voor de Gezondheidszorg is bekend met „een aantal meldingen” over de kliniek, tot 2008. Naar het declaratiegedrag van de tandarts in Ede loopt een onderzoek, bevestigt een woordvoerder van Achmea.

Grofweg zijn er drie vormen van onterecht declareren:

1. Het zogenoemde upcoden. Een tandarts trekt tanden er, hup, uit en rekent toch het duurdere tarief voor moeizame extracties. Of een tandarts rekent een hoog tarief voor een vulling, terwijl dat tarief alleen is bedoeld voor vullingen waaronder een extra beschermlaagje moet worden aangebracht om de zenuw te beschermen. Er zijn tandartsen die nooit het normale tarief declareren.

2. Behandelingen declareren die niet zo nodig zijn. Bij sealen bijvoorbeeld dekt een tandarts de doorkomende kies van een kind van een jaar of zeven af met een laagje kunsthars. Gemiddeld is een tandarts er per kind per jaar 13,23 euro aan kwijt, blijkt uit cijfers van Achmea. Van de 1.100 tandartspraktijken die de verzekeraar onderzocht, zijn er 62 die bijna het driedubbele declareren. Er was een tandarts die zelfs melkkiezen sealde. Blanken: „Één tandarts declareerde ruim 200 euro per kind per jaar aan sealen. Dat zijn zo ongeveer alle kiezen van alle kinderen in die praktijk.”

Een richtlijn die gemaakt is voor en door tandartsen zegt dat het niet de bedoeling is zomaar gave kinderkiezen te sealen. Pas als een gaatje dreigt te ontstaan dient de tandarts de kies preventief af te dekken.

3. Behandelingen declareren die nooit zijn uitgevoerd. Denk aan Josette Rijsemus en haar man die niet eens bij de tandarts waren. Of neem de beetbepaling. Door patiënten in was te laten happen, zien tandartsen hoe ze bijten. Alleen zo kan een goed passende kroon worden gemaakt. Bij ingewikkeld kroon- en brugwerk wordt die beet bepaald met een enorm apparaat dat voor het gezicht en in de mond van een patiënt hangt – een facebow. Tandartsen mogen dit apart declareren. Sommige tandartsen declareren dit standaard bij elke simpele kroon. Dat kan onmogelijk nodig zijn. Of gebeurd zijn.

Omdat verzekeraars dat laatste niet kunnen weten, roepen zij nu patiënten op hun rekeningen te controleren. Karin Hoekstra, inkoopmanager mondzorg bij Achmea: „Patiënten met een kroon zouden hun rekening moeten nakijken op bijvoorbeeld de code voor zo’n groot metalen apparaat: G10. Patiënten weten of ze die in hebben gehad.”

De verzekeraar gaat voor het eerst ongeveer tweehonderd patiënten van tandartspraktijken die standaard veel sealings of facebows declareren, een brief sturen. De merknamen Zilveren Kruis en Agis verzoeken daarin klanten hun rekeningen na te kijken op de bijbehorende codes. En om het te melden als de behandeling niet heeft plaatsgevonden.

Ook de tweede grote zorgverzekeraar VGZ deed onderzoek naar het declaratiegedrag van tandartsen (zie kader pagina 11) en gaat de hulp van patiënten inroepen. De verzekeraar zal volgende week alle 1.100 patiënten van twee grote tandartspraktijken in het zuidwesten van het land een brief sturen. Daarin staat dat hun tandarts „een bovengemiddeld aantal behandelingen per verzekerde” declareert. Het zou gaan om 2 van de top-55 van meest declarerende tandartspraktijken van het land. „We kijken niet op een paar euro”, zegt controlemedewerker Alex Meulenbroeks van VGZ. „Maar het gaat bij deze twee praktijken om bijvoorbeeld 400 procent meer complexe extracties dan gemiddeld en 800 procent meer uitgebreide gebitsreinigingen.”

Op de dag van haar behandeling in Best viel het Cindy Rangé op dat medewerkers minder vriendelijk waren dan tijdens de intakedag. Ze praatten gebrekkiger Nederlands. Een narcotiseur en een assistent, beiden met een voor haar onbekend accent, maakten haar in slaap. Het eerste wat ze zich weer herinnert, is dat een vrouw die ze moeilijk kon verstaan haar naar een wachtkamer reed waar haar zus haar opwachtte. Nog altijd weet ze niet wie haar tanden trok. Geen tandarts stelde zich aan haar voor. CDC ontkent dit en zegt dat de tandarts zich heeft voorgesteld en over de behandeling heeft verteld.

Al in die wachtkamer bleef het gebit alleen zitten als ze er met haar tong hard tegen aan drukte. „‘Wen er maar aan. Die dingen passen nooit’, zei de vrouw.” Dat had niemand haar verteld. „Ik ging erover lezen. Zo’n gebit hoort strak in je mond te zitten. De mijne ging alle kanten op.”

Na acht dagen gingen de hechtingen eruit en werd het bovengebit opgevuld om het beter te laten passen. Een volgende keer zou het vullen 40 euro kosten. Wanneer ze implantaten zou krijgen? Dat zou meneer Dral, de eigenaar, haar wel vertellen.

Opnieuw die vriendschappelijke klap op haar schouder. „’Dat hebben we toch maar mooi gemaakt hè?’ zei Dral. Ik zei dat ik nauwelijks kon eten, omdat het gebit niet paste. ‘Zo ziet het er meestal uit’, zei hij. Ik zou de implantaten niet vergoed krijgen. Dat had hij ook nooit gezegd, zei hij. Maar als ik ergens 6.000 euro vandaan zou halen, zou hij het voor me in orde maken.”

Pas later begreep ze dat de kliniek van de eeneiige tweeling Robert en Eric Dral in 2011 failliet ging en weer doorstartte. Dat de broers tandtechnicus zijn, geen tandarts en ze dus geen diagnose mogen stellen. Dat Eric Dral haar vooraf een begroting van de behandeling had moeten meegeven. Dat is wettelijk verplicht en dan had er ook geen misverstand over de behandeling of de kosten kunnen ontstaan. Ook het behandelplan heeft ze niet meegekregen.

Eigenaar Eric Dral is net terug van vakantie. Hij is iemand die vragen beantwoordt met een tegenvraag.

„Mevrouw is onder narcose geweest. Hoe kan zíj nou zeggen of die tanden moeilijk te trekken waren?” Hij zegt dat tanden die met een ‘roterend instrument’ worden getrokken, als een duurdere extractie mogen worden gerekend en zo ging het.

„Waarom heeft mevrouw niet om een begroting gevraagd?” Patiënten in zijn kliniek ondertekenen na het intakegesprek over wat hen te wachten staat een ‘opdrachtbevestiging’ voor de behandeling. Ze krijgen een brief mee waarin staat dat ze een begroting kunnen opvragen.

Hij stelde geen diagnose, zegt Dral. Een Belgische tandarts, die mevrouw tijdens de intake nooit ontmoette, deed dat en bedacht de behandeling. Tandartsen in zijn kliniek kijken niet altijd in de mond van een patiënt voor een diagnose, zegt Dral. Daar zijn de röntgenfoto’s en gebitsafdrukken voor. „We krijgen veel angstige patiënten. Die zitten toch niet te wachten op haakjes en alles in hun mond?”

De klachten over het niet passend noodgebit herkent hij wel.

Het is een nóódgebit.

Cindy Rangé belde met de kliniek toen de rekening kwam. Het had een vergissing kunnen zijn. „Maar de medewerkster zei: ‘Als het erop staat, is het gebeurd.’” Toch kreeg ze twee keer een nieuwe, lagere nota voor wat ze zelf moest betalen – van 826,73 naar 626,60 euro. De 1.646,36 euro voor de verzekeraar heeft de kliniek na haar telefoontjes verlaagd met 454,44 euro. Het ondergebit en de extra toeslagen gingen eraf, het dure trektarief bleef.

Reacties: onderzoek@nrc.nl