Te ingewikkelde zorg lokt vanzelf fraude uit

De zorg is zo ingewikkeld dat ze oneigenlijk gebruik over zich afroept. Dat moet eenvoudiger, vindt Marcel Canoy

De discussie over zorgfraude mist een belangrijk aspect. Een systeem dat zowel complex is als geen goede rem heeft op volumegroei roept oneigenlijk gebruik zelf over zich af. In plaats van in te zetten op meer of strengere waakhonden kunnen de bewindslieden het beter over een andere boeg gooien door de financiering te versimpelen.

Ziekenhuizen die teveel declareren en ggz-instellingen die patiënten ten onrechte in hoge categorieën duwen voor meer inkomsten: de suggestie is snel gewekt dat de zorgsector één grote sjoemelbende is.

Het is onaannemelijk dat zorgprofessionals eerder sjoemelen dan andere professionals. Het is het systeem dat aanleiding geeft tot misbruik en ongewenste uitkomsten. Dat rechtvaardigt niet dat personen en instellingen over de schreef gaan maar noopt wel tot andere oplossingen.

Het zorgstelsel is gewoon te ingewikkeld. Dat bleek onlangs uit de beoordeling van de jaarrekening van het St. Elisabethziekenhuis in Tilburg, waar na langdurig puzzelwerk van een leger accountants volstrekt onduidelijk was hoe het ziekenhuis er financieel voorstaat.

Ingewikkelde systemen leiden vaak tot misbruik, bedoeld of onbedoeld. In vrijwel alle geledingen van de zorg ontstaat de neiging tot overproductie. Bij de langdurige zorg is er een prikkel om bedden te vullen om de kosten van dure instellingen te financieren. Bij de ggz is er een prikkel tot over-indicering en medicalisering. Bij de curatieve zorg is er een prikkel tot creatief boekhouden met diagnostiek en declaraties.

In de langdurige zorg heeft staatssecretaris Van Rijn de eerste stappen gezet om het systeem te versimpelen en de kans op misbruik te verkleinen door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) streng te laten selecteren aan de poort van de publiek gefinancierde langdurige zorg. Maar onduidelijk blijft wat de sancties zijn als instellingen toch misbruik van de geboden vrijheid dreigen te maken.

In de curatieve zorg zal het dezelfde kant opgaan. Minister Schippers is al bezig het wanhopig ingewikkelde declaratiesysteem voor ziekenhuizen te versimpelen, maar er zullen nieuwe mazen ontstaan en sancties zullen uitblijven.

We zien hier een bredere maatschappelijke tendens. Amarantis, de bankschandalen, toestanden bij woningcorporaties of in de zorg: complexe regels, eroderende normen en waarden, gebrekkige controle en beperkte sancties. We kunnen parlementaire enquêtes houden tot we een ons wegen, veel zal er zo niet veranderen.

De pavlovreactie van politici is om bij schandalen op te roepen tot meer toezicht en zwaardere sancties. Als je een instelling met professionals onderwerpt aan complex en gedetailleerd toezicht, dan ben je de relatie aan het formaliseren en juridiseren. De gevolgen zijn dat de instellingen vooral bezig zijn met het naleven van regels of het bezien waar mazen in de wet zitten. Dit gaat ten koste van ethiek en moreel besef, waardoor mensen zich niet langer verantwoordelijk voelen voor waar het echt over moet gaan, en gedrag dat binnen de regels past als goed gedrag zien.

In de ziekenhuiszorg kunnen drie dingen verbeterd worden. Ten eerste kunnen zorgverzekeraars afspraken met individuele ziekenhuizen maken op een globaal niveau maar wel met concrete prestatieafspraken. Die afspraken gaan niet over prijs en hoeveelheid per verrichting of specialisme, maar over een basisbudget, kwaliteit en op termijn over gezondheidsuitkomsten.

Met dit basisbudget kan het ziekenhuis alle normale dingen doen die we van een ziekenhuis verwachten. Mocht het niet met het budget uitkomen dan controleert de zorgverzekeraar de prestatieafspraken. Zijn die afspraken nagekomen en is de claim op extra financiering gerechtvaardigd, dan krijgt het ziekenhuis extra budget. Omdat de prestatieafspraken globaal zijn, zijn ze sneller en beter te toetsen en houdt het ziekenhuis tegelijkertijd veel vrijheden. Het ziekenhuis heeft geen prikkel meer om volumes op te voeren omdat er dan zelf financiële risico’s worden lopen.

Ten tweede moeten normen en waarden van de instelling expliciet onderdeel uitmaken van de taak van de raad van toezicht, concreet geformuleerd en te toetsen met sancties. Op deze manier kan ook van binnenuit gewerkt worden aan een systeem waarin artsen en verpleegkundigen doen waarvoor ze zijn opgeleid.

Ten derde kunnen bij systematisch misbruik bestuurders zonder gouden regeling weggestuurd worden. De angst dat dit hun functie onaantrekkelijk maakt, is onterecht. Bestuurders die doen waarvoor ze zijn aangenomen hebben niets te vrezen. Een systeem van high trust high penalty, gecombineerd met discussies en afspraken over ethiek, is hard nodig in de zorg – en kan ook in andere sectoren heilzaam werken.

Marcel Canoy is hoofdeconoom van Ecorys en hoogleraar zorgeconomie aan de Universiteit van Tilburg.