Huisarts blijft de verkeerde pil voorschrijven

Geneeskunde

Al 15 jaar weten artsen dat veel vrouwen een risicovolle

anticonceptiepil slikken. Frankrijk onderneemt actie.

Het wordt een hete zomer voor de anticonceptiepil. Niet alleen voor de inmiddels beruchte Diane 35, maar voor alle pillen van de derde en vierde generatie. Die verdubbelen bijna de kans op trombose, vergeleken met de oudere tweedegeneratiepillen.

Dat is al meer dan vijftien jaar bekend. Gezondheidsautoriteiten adviseren al die tijd al om bij voorkeur tweedegeneratiepillen voor te schrijven. Maar nog steeds slikken een half miljoen vrouwen in Nederland zo’n derde- of vierdegeneratiepil. Dat is een kwart van in totaal van twee miljoen pilgebruiksters. En 14 procent van de jonge pilstarters krijgt een pil uit de risicovolle klasse voorgeschreven van hun huisdokter. Of vraagt er zo dringend om dat de huisarts zwicht. Het zijn cijfers uit 2012 die de Stichting Farmaceutische Kengetallen in januari van dit jaar publiceerde.

“Je kunt zo uitrekenen dat dat jaarlijks een handvol – een vijftal schat ik – vrouwen het leven kost in Nederland”, zegt hoogleraar klinische epidemiologie Frits Rosendaal in het Leidse Universitair Medisch Centrum. Rosendaal publiceerde in 1995 voor het eerst over de tromboserisico’s van pillen van de verschillende ‘generaties’. Samen met Frans Helmerhorst, hoogleraar gynaecologie in hetzelfde ziekenhuis.

Begin dit jaar kwamen de tromboserisico’s van de pil, en vooral van buitenbeentje Diane 35, opnieuw in het nieuws. Het begon in Frankrijk en het sloeg snel naar de hele EU over. Ook naar Nederland. Het European Medicines Agency (EMA) gaat deze zomer de risico’s van alle pillen opnieuw beoordelen. Het EMA-oordeel, op verzoek van Frankrijk, over Diane 35 is er sinds een week: niet meer als anticonceptie voorschrijven, is de conclusie.

Helmerhorst en Rosendaal schreven eerder een commentaar in de British Medical Journal (7 maart) over die beoordelingen. Prima dat Diane 35 en de andere pillen aan een kritische beschouwing worden onderworpen, schrijven ze. Maar vlucht niet in langdurige evaluaties, en vraag niet om nieuw onderzoek. Alle gegevens zijn bekend. Alle pillen beschermen even goed tegen zwangerschap (3 onverwachte zwangerschappen per 1.000 piljaren, als de pil trouw is geslikt). En bovendien: alle pillen werken ongeveer even goed tegen acne. Diane 35 is helemaal niet speciaal. Ze halen daarvoor een gezaghebbende Cochrane Review uit 2012 aan. De slotconclusie van Helmerhorst en Rosendaal luidt dat het beslissende verschil tussen pillen hun tromboserisico is: “Derde- en vierdegeneratiepillen worden veel te veel voorgeschreven.” De pilgeneraties worden – niet heel exact overigens, er is discussie over – gekenmerkt door de twee hormonen die in deze combinatiepillen worden gebruikt. En door hun ouderdom.

De Franse medicijnenwaakhond ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé) vond het na al die jaren meer dan welletjes. De Fransen besloten de derde- en vierdegeneratiepillen met ingang van dit jaar niet meer door de ziektekostenverzekering te laten vergoeden.

Daarbij liepen ze tegen Diane 35 op. Diane 35 is een hormoonpreparaat dat officieel alleen voor de bestrijding van jeugdpuistjes (acne) is geregistreerd. Publiek geheim is dat het ook als anticonceptie werkt. En vrij zeker is dat het veel vaker als pil wordt voorgeschreven dan tegen acne (ideaal als de ouders het niet mogen weten). Wat dreigde was dat de Franse verzekering Diane 35 gewoon zou blijven vergoeden. Het was immers geen officiële anticonceptiepil.

De ANSM oordeelde daarop strikt: een acne-medicijn waardoor jaarlijks trombosedoden vallen, is te onveilig om op de markt te blijven. Er zijn veiliger medicijnen tegen acne, was de redenering. Begin 2013 maakte de ANSM het voornemen bekend om de verkoop van Diane 35 te verbieden. Om dat te kunnen doen moest de ANSM advies vragen bij de Europese medicijnregistratie-autoriteit EMA.

De EMA-risicocommissie kwam een week geleden met dat advies: Diane 35 hoeft niet van de markt, maar de tromboserisico’s van Diane 35 zijn zo hoog zijn dat de pil uitsluitend nog mag worden voorgeschreven aan vrouwen met matige tot ernstige acne, en alleen als alle andere acnemedicijnen niet helpen.

Geen woord over het gebruik als pil. Daar kón de risicocommissie niks over zeggen, want Diane 35 is officieel geen anticonceptiepil. De enig mogelijke interpretatie van het EMA-advies is dat artsen in de EU Diane 35 niet meer moeten voorschrijven als anticonceptiepil.

De Fransen reageerden demonstratief: begin deze week is Diane 35 er voorlopig van de markt gehaald. Duidelijker konden ze niet laten merken dat ze het grondig oneens zijn met het EMA-advies. Het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen greep niet in, benadrukt in een persbericht de beperking die de EMA oplegt, maar laat Diane 35 ongemoeid.

De Franse actie betekent dat de EU nog niet klaar is met Diane 35. De procedure gaat door. Het advies van de EMA-risicocommissie is naar een andere EMA-commissie gestuurd, waarin alle EU-landen zijn vertegenwoordigd. Zij moeten het eens worden over een finaal oordeel over Diane 35. Als die commissie het niet eens wordt, loopt het uit op een besluit van de Europese Commissie. Dat is een politiek besluit.

De Fransen hebben de EMA niet alleen om een oordeel over Diane 35 gevraagd, maar om een advies over de veiligheid van alle anticonceptiepillen. Dat advies komt in juli. Het tromboserisico van Diane 35 is ongeveer even hoog als dat van de derde- en vierdegeneratiepillen. Het is speculeren wat er gaat gebeuren. Misschien zegt de EMA-risicocommissie dat het tromboserisico van die nieuwere generaties onaanvaardbaar is, vooral omdat er veiliger alternatieven zijn die zeker werken.

“Tja, dat zou mooi zijn,” reageert Frits Rosendaal. “Enerzijds zou je dat verwachten, omdat Diane nu in de ban gaat voor anticonceptieve doeleinden en de risico’s van Diane 35 vrijwel gelijk zijn aan die van derde- en vierdegeneratiepillen. Anderzijds is het oordeel over Diane 35 ook niet meer dan een bevestiging dat Diane niet voor anticonceptie is geregistreerd.”

Ook als de EMA de gevaarlijkere pillen na de zomer op de markt laat “moeten dokters die nieuwere pillen niet meer voorschrijven”. Zegt Frans Helmerhorst. “Groot probleem is dat de pil door jonge vrouwen als gadget wordt gezien. Ze lezen erover in hun bladen, discussiëren erover op de sociale media en stappen naar de huisarts en zeggen welke pil ze willen hebben. De huisarts bezwijkt echt niet alleen voor de marketing van de farmaceutische industrie die de nieuwe pillen wil verkopen, met een hoger risico op trombose. De huisarts zwicht ook voor de druk van de patiënt.

“Natuurlijk. Dat is idioot, die mode in pillen. Vrouwen die zo’n moderne pil willen, betalen er ook nog meer voor. Of ze moeten bijbetalen als de verzekering een deel vergoedt. Ze kópen hun eigen verhoogde tromboserisico! Microgynon 30, een oude pil met het tweedegeneratie progestageen levonorgestrel en een lage dosis oestrogeen is een uitstekende pil.”