Zorgfraude, hoe kom je eraf?

De Kamer debatteerde gisteren acht uur over fraude in de zorg. Wat moeten verzekeraars? Op de kosten letten, maar zich ook afzijdig houden.

Het gebeurt. De zorgverzekeraar die aan een patiënte vraagt om recente foto’s van de schaamstreek aan te leveren. Is de beoogde schaamlipcorrectie medisch noodzakelijk? De arts vindt van wel, maar de verzekeraar ziet graag een nadere onderbouwing. De PvdA-fractie stelde er Kamervragen over aan minister Schippers (Zorg, VVD). Vindt zij dat patiënten deze informatie moeten aanleveren? Hoe kijkt de minister überhaupt aan tegen de „zwakke positie” van de patiënt ten opzichte van de „machtige verzekeraar”?

Vervelend, erkent Schippers, als de arts zegt dat iets vergoed wordt, maar de verzekeraar vindt van niet. Alleen de laatste gaat erover. Verzekerden kunnen zich dus beter vooraf informeren. Verzekeraars moeten toetsen of een behandeling in het basispakket valt, de polis die iedereen verplicht afsluit. Want een verzekeraar moet de rekening vergoeden en wil daarom kunnen oordelen of declaraties terecht zijn. De foto’s van de schaamstreek gaan bij de verzekeraar naar een geneeskundig adviseur, zegt Schippers. Het beroepsgeheim wordt in haar ogen niet geschonden. Daarom ziet zij geen reden waarom de patiënt of haar behandelaar deze informatie niet zou verstrekken.

Het schriftelijke antwoord van Schippers kwam gisteren op de dag dat zij acht uur lang vrijwel onafgebroken in de Tweede Kamer debatteerde over fraude in de zorg. Samen met staatssecretaris Van Rijn (PvdA), minister Opstelten (Justitie, VVD) en staatssecretaris Weekers (Financiën, VVD). Centrale vraag: waarom controleren ziekenhuizen, verzekeraars, verpleeginstellingen en toezichthouders de vergoedingen niet beter? Wordt fraude wel aangepakt? Hebben we met de huidige manier van declareren een monster gecreëerd?

Aan de ene kant eisen Kamerleden minder macht voor verzekeraars en minder inhoudelijke bemoeienis met de arts. Maar in het maatschappelijk debat staat juist het gebrek aan financiële controle door met name verzekeraars centraal. Zij moeten tenslotte namens de patiënten in de gaten houden dat ziekenhuizen en andere zorginstellingen goed werk leveren en de boel niet flessen.

En juist hier is het een warboel, zei Otwin van Dijk (PvdA). „Ziekenhuizen moet veel inzichtelijker declareren, zodat verzekeraars die rekeningen beter kunnen controleren en de patiënten kunnen meekijken.”

Renske Leijten van de SP tilde er vooral zwaar aan dat de minister pas een jaar na dato een gevoelige conceptrapportage over fraude had gedeeld. Had dat niet eerder gekund?

SGP’er Kees van der Staaij benadrukte: „Er zijn financiële prikkels in het stelsel die niet goed staan.”

Dat is een terugkerend thema. Schippers benadrukte dat zij de ‘diagnosebehandelcombinaties’ – een factuursysteem uit 2005 – vlak na haar aantreden afschafte omdat ze te fraudegevoelig waren. De 44.000 medische behandelingen werden vervangen door 4.400 codes die de zaak moeten vereenvoudigen. Het nieuwe systeem zou minder fraudegevoelig zijn. „Dat is evident.” Maar kritiek nu is weer dat het declaratiesysteem een te ingewikkelde black box is geworden. Medici stoppen er informatie in, en aan de andere kant komt er een rekening met (ook voor artsen) onbegrijpelijke coderingen uit.

Dat er misbruik wordt gemaakt van dat systeem, bijvoorbeeld door gespecialiseerde bureautjes die ziekenhuizen adviseren het declaratieproces te ‘optimaliseren’ – lees: zoveel mogelijk geld eruit te slepen – baart politici zorgen. Schippers zegde toe hier nader naar te zullen kijken. Maar ze relativeerde ook dat ordening in de zorg een voortgaande evolutie is: als je vergoedingen per bed betaalt, krijgen ziekenhuizen meer bedden. Betaal je voor handelingen, dan krijg je meer handelingen. Et cetera.

Tot 2012 kostte het de verzekeraar geld als hij fraude opspoorde, zei Schippers. Zij introduceerde een nieuw vergoedingensysteem waardoor risico’s van overheid naar verzekeraars worden overgeheveld. Dat is nog niet klaar, maar de grootste ontmoediging van het melden van fraude zou volgens de minister verleden tijd zijn. Haar belangrijkste toezegging: er komt een groot onafhankelijk onderzoek naar fraude.