Verkeerd declareren is heel makkelijk

Morgen debatteert de Kamer over fraude in de zorg. Er is amper controle op hoe ziekenhuizen declareren en hoe verzekeraars betalen.

Als één kwestie de afgelopen weken overdreven werd, dan is het wel fraude in de zorg. Die conclusie zou je kunnen trekken als je het rapport leest dat minister Schippers (Zorg, VVD) eind vorige week naar de Tweede Kamer stuurde. Lees pagina 46: „Zorgverzekeraars haalden in 2011 voor 7,7 miljoen euro bij ziekenhuizen terug doordat er gefraudeerd was met declaraties.” Dat is minder dan eenderde promille van wat er in de ziekenhuiszorg omgaat (24 miljard euro).

Toch ziet de Tweede Kamer aanleiding om er morgen de hele dag over te debatteren. Want er zijn aanwijzingen dat er elk jaar miljarden verkeerd besteed worden. Doordat dokters en ziekenhuizen per ongeluk verkeerd declareren omdat het systeem ingewikkeld is. Doordat rekeningen onduidelijk zijn. Doordat er onnodig veel zorg wordt verleend en soms doordat er gewoon gesjoemeld wordt.

Om dat allemaal ‘fraude’ te noemen, is onzinnig. Fraude veronderstelt opzet en misleiding om financieel voordeel te behalen. Wel bestaat er veel onzekerheid over een deel van de 90 miljard euro die jaarlijks in de hele zorg omgaat (ziekenhuizen, huisartsen én langdurige zorg). De zorgen van de Kamer zijn daarom begrijpelijk.

1Weet iemand hoeveel er in de zorg wordt uitgegeven? De uitgaven van ziekenhuizen en tehuizen groeien al decennia sneller dan de economie. Eén probleem is dat die uitgaven (aan operaties, medicijnen, doktersuren, bloedtests, verpleegkundigen) pas jaren na dato bekend worden. Cijfers op het ministerie zijn vaak niet actueel of betrouwbaar. Daardoor schat Volksgezondheid de uitgaven voor het volgende jaar steevast te laag in, zo concludeerde de Algemene Rekenkamer twee jaar geleden. Over een groot deel van die uitgaven heeft de Tweede Kamer bovendien geen ‘budgetrecht’ – een van de belangrijkste machtsmiddelen van het parlement. Dat komt omdat de zorg vooral betaald wordt uit premiegeld en niet uit belastinggeld.

2Declareren dokters verkeerd?

Soms. Ze brengen bijvoorbeeld per abuis drie tests voor meneer X in rekening in plaats van twee. Om die reden krijgen alle patiënten vanaf januari 2014 elke rekening van het ziekenhuis thuis, zo kondigde Schippers onlangs aan. De patiënt weet immers wél of bij hem aan één of aan twee knieën is geopereerd. Soms ook zoeken artesen voor een ingreep de meest lucratieve declaratiemogelijkheid die het systeem biedt.

3Controleert niemand dat dan?Zorgverzekeraars én ziekenhuizen hebben een gebrekkige interne controle. Ze maken te weinig gebruik van ‘moderne controletechnieken’ zoals informatie vergelijken met die van andere ziekenhuizen of met databanken vol landelijke gegevens. Bijvoorbeeld: worden in deze kliniek niet erg veel spataderen verwijderd en wat zou daarvoor de verklaring kunnen zijn?

4Worden fouten hersteld? Er bestaat weinig aanvechting om verkeerde declaraties recht te zetten. Sterker, het systeem ontmoedigt zorgverzekeraars om fraude of misrekeningen bij ziekenhuizen op te sporen en aan te melden. Fraude met declaraties wordt in de regel ontdekt nadat de factuur al betaald is door de zorgverzekeraar aan het ziekenhuis. Zorgverzekeraars moeten in dat geval hun vergoeding, die zij via het Zorgverzekeringsfonds kregen, terugbetalen terwijl onzeker is of zij hun geld van het verkeerd declarerende ziekenhuis terugkrijgen.

5Zijn er ook geen sancties?Nou, nee. Als een ziekenhuis (onbedoeld) verkeerd declareert en dat komt aan het licht, zijn daar geen sancties aan verbonden. Uit een enquête van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) blijkt daarnaast dat medici de „controle- en pakkans” door de toezichthouder als „zeer laag” inschatten.

6Men komt er dus mee weg?Zorgverzekeraars doen meestal geen aangifte bij de politie omdat zij hiermee teleurstellende ervaringen hebben: zaken worden niet opgepakt of snel geseponeerd.

Weinigen controleren of geleverde zorg ook nodig was. Accountants kunnen dat niet controleren hoewel hun goedkeurende handtekening onder de jaarrekening wel eens zo wordt geïnterpreteerd. Wanneer mag je bijvoorbeeld verpleegdagen in rekening brengen? Dat weet de accountant niet.

Zorgverzekeraars kunnen eveneens moeilijk controleren of gedeclareerde zorg terecht en daadwerkelijk is geleverd. Spataderen kunnen bijvoorbeeld worden verwijderd uit medische noodzaak, maar ook vanwege cosmetische redenen. De zorgverzekeraar kan op de declaratie niet zien welke van de twee redenen aan de orde is. Dus kan hij ook niet zien of er terecht of onterecht wordt gedeclareerd.

7Hoe erg is dit?Dat ziekenhuizen soms te veel declareren, leidt er volgens de NZa toe dat de betaalbaarheid van de hele zorg in het geding kan komen. Uit onderzoek blijkt dat ziekenhuizen er voorrang aan geven om te lage declaraties te beperken. Logisch, omdat ziekenhuizen maar zeer beperkt winst maken en niet erg rijk zijn.

8Kan de Zorgautoriteit dan niet meer doen? Tot begin dit jaar mocht de NZa verzekeraars niet op de vingers tikken voor de manier waarop zij de cijfers controleren. Zorgverzekeraars vinden controles bewerkelijk en inefficiënt. Er is vaak gebrek aan informatie en privacyregels belemmeren de controle.

Bij verzekeraars is controle zo versnipperd dat zij volgens de NZa niet eens weten hoeveel mensen zich hiermee bezighouden. Dat varieert van twee tot 33 arbeidsplaatsen bij een grote zorgverzekeraar. Te weinig, volgens de NZa. Die onderzoekt nu onregelmatigheden in de declaraties bij de kinderafdeling van het VUmc. De vraag is of zorgverzekeraars dit niet zelf hadden moeten ontdekken en oplossen.