Sterftecijfers? Gewoon publiceren

Ziekenhuizen moeten meer openheid van zaken geven over hun prestaties, vindt minister Schippers van Volksgezondheid. „De moderne patiënt eist informatie over de kwaliteit van de dokter waar hij naartoe gaat.”

Edith Schippers: „Ik voel me niet geroepen instellingen die failliet gaan te redden.” Foto Merlijn Doomernik

Laat Edith Schippers zich even verplaatsen in een 78-jarige Fries. Er moet een tumor uit zijn darm worden verwijderd. Voor die operatie moet hij 35 kilometer rijden, want tumoren doen ze sinds kort niet meer in het ziekenhuis vlakbij. Zijn vrouw heeft last van haar ogen, ze kan niet rijden. Haar zoon wil haar wel brengen, de buurman ook. Maar voor de controles erna moeten ze ook 70 kilometer rijden. Hij zegt: „Ik heb 40 jaar gewerkt en betaal net zoveel belasting als iemand in de stad. Maar ík moet opeens reizen.”

De gevolgen van concentratie in de ziekenhuiszorg zijn al te zien in Friesland, Zeeland, de Achterhoek. Kleine ziekenhuizen sluiten de afdelingen verloskunde, de spoedeisende hulp, ze doen geen ingewikkelde operaties meer. In de grotere steden fuseren steeds meer ziekenhuizen. Die trekken patiënten naar zich toe.

Wat zegt de minister van Volksgezondheid tegen de oude Fries? „We kunnen niet overal hoogspecialistische zorg bieden, daarvoor zijn er alleen al te weinig patiënten. Van belang voor kwaliteit is routine, een ingespeeld team, multidisciplinaire kennis en specialistisch apparatuur. Die meneer heeft zo’n 20 procent meer kans te overlijden als hij wordt geopereerd in zijn lokale ziekenhuis, want daar ontbreken die dingen. 35 kilometer verderop behandelen ze meer kankerpatiënten en hebben ze dus meer ervaring. Zou hij ook een fully-dressed ziekenhuis verwachten als hij op een Waddeneiland woonde? Denk het niet.”

Edith Schippers (48), VVD-minister van Volksgezondheid, houdt van duidelijke taal. Reizen voor een ziekenhuisbehandeling? Schippers: „Dit is de stad Nederland. Als ik rondspuug in de Randstad, dan raak ik vijf ziekenhuizen. Moeten die allemaal hetzelfde doen op een matig niveau, of zich specialiseren zodat de overlevingskans van patiënten stijgt en de kans op hersteloperaties daalt?”

Tegen dokters die klagen dat zij interessante behandelingen moeten afstaan aan ziekenhuizen verderop, waardoor hún werk eentoniger wordt, zegt ze: „Waar zou jij je dochter heen sturen voor die operatie? Hier of daar? Nou dan.”

Schippers zit nu tweeënhalf jaar op Volksgezondheid. Daar gaat jaarlijks 90 miljard euro in om. Zij gaat over de ziekenhuis- en huisartsenzorg, haar staatssecretaris over de langdurige zorg voor ouderen en gehandicapten.

Sinds vorig jaar gaan ziekenhuizen en zorgverzekeraars krakend en piepend over van een overheidssysteem naar een beperkte mate van marktwerking. Schippers vindt dat goed: de kosten moeten voor de samenleving als geheel worden beteugeld. En de individuele patiënt moet alleen nog goede zorg krijgen – die moet niet meer verwezen (willen) worden naar zwakke dokters of slecht georganiseerde ziekenhuizen. En de premiebetaler moet daar volgens haar niet voor hoeven betalen.

Ze ziet vooruitgang, zegt Schippers stellig: „Verzekeraars beginnen te dure of ondermaatse behandelingen af te wijzen voor vergoeding. Dat moet ook. Zij moeten goede en betaalbare behandelingen selecteren. Medicijnen worden al decennia getoetst op effectiviteit voordat ze worden vergoed. Maar behandelingen niet. Die toetsing komt langzaam op gang.”

Verzekeraars krijgen zo te veel macht, zeggen dokters en patiënten.

„Hoor eens, íemand moet de bad guy zijn. Die zegt: we gaan dit niet meer vergoeden, want elders gebeurt het beter en goedkoper. Dat kan de overheid zijn, zoals in Engeland, maar in ons systeem doet de verzekeraar dat. Die zegt dus: ik betaal die borstkankeroperaties niet in dat ziekenhuis, want ze zijn ondermaats.”

Waarom zeggen ze dat nooit bij de snotterpoli’s die ziekenhuizen uit de grond stampen?

„Als je griep hebt, moet je niet naar een grieppoli. Want als je het nog niet had, zou je het daar krijgen. Als je griep hebt, moet je in bed liggen met een grog. Verzekeraars hoeven zorg bij themapoli’s niet te betalen, want die is overbodig en kan beter door de huisarts worden geleverd. Ze kunnen tegen het ziekenhuis zeggen: ik vergoed alle zorg in jouw ziekenhuis, maar dan stop je met die snotterpoli. Zolang ze dat niet eisen, kunnen patiënten er gewoon naartoe omdat we via de naturapolis [de polis waarbij de verzekeraar de zorginstelling selecteert, red.] een lek hebben in het systeem.”

Een lek?

„Er zijn twee soorten polissen: de naturapolis die alleen de rekeningen vergoedt van dokters die de verzekeraar heeft geselecteerd. En de restitutiepolis waarbij de patiënt mag kiezen waar hij zich laat behandelen en achteraf declareert. Maar daar zit het lek: als je nú met een naturapolis alsnog zelf een dokter (of themapoli) uitkiest, is de verzekeraar tóch verplicht 70 à 80 procent van die rekening te vergoeden. Daardoor is de natura-premie niet zo laag als die zou kunnen zijn. Een naturapolis zou voor de verzekerde goedkoper moeten zijn, want daarvoor koopt de zorgverzekeraar groot in, met korting. Ik wil dat verzekeraars die korting kunnen doorberekenen in lagere premies. Maar dat kan alleen als ze bezoeken aan niet-geselecteerde instellingen helemaal niet hoeven te vergoeden bij een naturapolis.”

U wilt de wet veranderen?

„Dat moet, dat toonde de rechter onlangs weer. Die besloot dat verzekeraar CZ alsnog 75 procent van de rekeningen moet vergoeden van een verslavingskliniek waarmee zij geen contract wilde.”

Schrapt u dan niet een fundamenteel recht op vrije artsenkeuze?

„Dit is geen afschaffen, maar aanscherpen. De patiënt kan altijd nog kiezen als hij een duurdere restitutiepolis neemt. Verzekeraars hebben nu geen poot om op te staan als zij zorg moeten vergoeden die zij zelf niet goed vinden. Het is zaak dat de naturapolis een echte naturapolis wordt. Tegelijk zullen verzekeraars verplicht worden te tonen bij welke ziekenhuizen de verzekerde terecht kan, vóórdat hij die naturapolis koopt. Dan kan iedereen elk jaar zien of zijn dokter erbij zit, of zijn ziekenhuis.”

De patiënt weet van tevoren toch niet wat hij nodig heeft?

„Soms niet, maar moderne patiënten eisen wel informatie over de kwaliteit van het medisch team waar ze naartoe gaan. Dat doet misschien nog maar 10 procent – mensen van mijn leeftijd – maar die voorhoede dwingt openheid af bij ziekenhuizen en daar profiteert iedereen van.”

Zoals publicatie van sterftecijfers?

„Ja, dat moet gebeuren. Het mag best bekend worden als het ziekenhuis in bepaalde dingen niet zo goed is. Patiënten komen er straks niet alleen achter dat hun ziekenhuis misschien niet zo goed was, maar ook dat de ene afdeling goed functioneert en de andere wat minder. Het wordt allemaal wat ingewikkelder. Daar kunnen mensen onzeker van worden, dat begrijp ik wel, maar de zorg wordt er wel beter van.”

Sterftecijfers zeggen toch niets over de kwaliteit van een ziekenhuis?

„In universitaire medische centra gaan meer mensen dood dan in andere ziekenhuizen, omdat de allerzieksten er komen. Zomaar sterftecijfers publiceren moet je niet doen. Maar wat is er op tegen om gecorrigeerde informatie te publiceren? Je moet het zo doen dat patiënten het snappen. Als de cijfers hoog zijn, moet dat juist aanleiding zijn voor het ziekenhuis om eens goed te kijken naar zo’n afdeling, of alles daar wel goed gaat. Wat is het argument om cijfers geheim te houden?”

Dat je beter geen cijfers kunt hebben dan onbetrouwbare cijfers?

„Wat mij zorgen baart is dat niet alle ziekenhuizen sterftecijfers kunnen leveren. Ik wil dat ze die leveren en dat die cijfers kloppen.”

Wát moet de patiënt weten?

„Een ziekenhuis kan toch laten zien hoeveel hersteloperaties het uitvoert? En die cijfers kunnen we toch gewoon corrigeren voor populatie en andere zaken die we op college hebben geleerd? We kunnen veel meer openbaar maken dan nu.”

Artsen worden gek van de publieke opinie. En van de overheid.

„Ja, ze worden momenteel gebasht. Dat baart mij ook zorgen. De meesten werken hard en zijn enorm toegewijd. Medisch specialisten zijn 20 procent achteruitgegaan in salaris de afgelopen paar jaar. Welke beroepsgroep kan dát nou zeggen?”

Maar ú publiceert sinds juli alle tuchtrechtelijke berispingen, bijvoorbeeld, met naam en toenaam. Ze vinden dat vreselijk. Wat heeft de patiënt eraan?

„Zo’n berisping door de tuchtrechter is niet niks – dat gaat over verwijtbare fouten. Dat mogen mensen weten. Er moet meer openheid komen op dit gebied, dokters moeten ook elkaar durven aanspreken op fouten. En op verslavingen. Ze moeten tegen elkaar kunnen zeggen: blijf van die fles af of stop met werken. De zaak van neuroloog Jansen Steur [die verslaafd was en onware diagnoses stelde, red.] dateert uit 2003. Maar dat kan nog steeds gebeuren, ook al ís er steeds meer openheid. Gelukkig praat de jongere generatie artsen meer. Ze krijgen nu ook steeds ‘spiegelinformatie’ van andere ziekenhuizen waardoor zij hun functioneren kunnen toetsen. De meeste artsen vinden dat fijn.”

Wat nog van de grond moet komen, zegt Schippers: eenvoudige zorg voor chronisch zieken moet goed bereikbaar zijn, om de hoek. Nu gebeurt het grotendeels in ziekenhuizen. Die zijn duurder dan huisartsenpraktijken en wijkverpleegkundigen. De echte groei van de kosten in de toekomst, zegt Schippers, zit in de zorg voor chronisch zieken. „Diabetes, astma, plat gezegd: de volksziektes. En kanker. Gelukkig overleven steeds meer mensen kanker, maar ze blijven wél hun leven lang patiënt.”

Terugkerende handelingen: bloeddruk opnemen, hartslag meten, suiker prikken. „Daarvan wordt er te veel in ziekenhuizen gedaan. Dat kan beter gebeuren door huisartsen en in gezondheidscentra waar specialisten en huisartsen samenwerken. Alleen als het echt zwaar wordt, moeten ze naar een ziekenhuis. Oudere mensen die wekelijks zorg nodig hebben, moeten niet te grote afstanden afleggen.”

Ziekenhuizen móéten fuseren, willen ze bepaalde operaties blijven doen omdat ze er anders te weinig doen.

„Helemaal niet. Ziekenhuizen kunnen ook samenwerken. Specialisten kunnen ook in een paar ziekenhuizen tegelijk werken. Het idee dat je voor alles moet fuseren, vind ik niet creatief. Als er weer zo’n fusie wordt aangekondigd, denken we: komt er weer zo’n klont bij.

„Wat ik zorgelijk vind, is dat er te veel als een soort automatisme is gefuseerd. Daarom ben ik zelfs als liberaal voorstander van een extra fusietoets, want er wordt te veel gefuseerd waarbij je je kunt afvragen of daar goed over nagedacht is. Wat betekent het voor de patiënt en voor het personeel?”

Aan welke fusies denkt u?

„Ik ga ze natuurlijk niet noemen, want dan krijg ik ze allemaal aan de telefoon. Maar het vergt wel strategisch talent in de ziekenhuisbesturen. Er wordt maar gezegd dat de minister wil concentreren.”

Wíllen ziekenhuizen die zorg wel afstoten naar huisartsen? Ze hebben belang bij de omzet, sinds de marktwerking is ingevoerd.

„Er zit te veel zorg in het ziekenhuis. Daar werken mensen die er in getraind zijn iets te zoeken, vinden en te fixen. De huisarts is opgeleid om iemand gerust te stellen en met zo min mogelijk zorg te laten functioneren. Dat is een heel andere manier van kijken.”

De marktwerking die kosten veroorzaakt?

„Marktwerking is een domme discussie. We hébben geen markt. Als je met je zelfverdiende 1.000 euro naar twee winkels gaat en je kiest tussen twee televisietoestellen – dat is een markt. In de zorg betaal je verplicht premie en wórdt er voor je gekozen door de verzekeraar. Als de overheid alles zou regelen in de zorg, zoals vroeger, dan betekent dat het einde van de innovatie en toename van de kosten. Als de markt het helemaal zou regelen, krijg je risicoselectie [waardoor zieken geen zorgverzekering zouden krijgen en ziekenhuizen kostbare patiënten weigeren, red.]. Beide wil je niet. Wij zitten op een dun lijntje ertussen.”

Wordt 2013 het eerste jaar waarin een ziekenhuis failliet gaat?

„Dat weet ik niet, maar ik voel me niet geroepen instellingen die failliet gaan te redden. U hoeft van mij niet te verwachten dat ik met geld van premiebetalers klaar sta om reddingsacties uit te voeren. Het is ook een slecht signaal. Als je een ziekenhuis niet goed bestuurt, zou het betekenen dat de premiebetaler daarvoor opdraait. Ik vind wél dat de overheid verantwoordelijk is voor de cruciale zorg, dus dat garandeer ik wel. Maar ik zeg tegelijkertijd: het feit dat wij banken moeten redden is al pervers. De bank krijgt de boodschap dat als zij het niet goed doet, de belastingbetaler toch klaar staat om haar te redden. Met ziekenhuizen wil ik zeker die kant niet op.”