Down: zekerheid over de grens

Geneeskunde In België en Duitsland kunnen zwangere vrouwen al een nieuwe, veilige test op het syndroom van Down krijgen. Maar in Nederland nog niet.

Vlak over de grens, in België en Duitsland, kunnen zwangere vrouwen met een nieuwe, nauwkeurige test laten onderzoeken of hun ongeboren kind misschien het Downsyndroom heeft. In Nederland mag die niet gebruikt worden. Hier is een oude test beschikbaar, waardoor veel meer vrouwen ongerust worden gemaakt, een riskante vruchtwaterpunctie ondergaan, waarna er meestal niets aan de hand is.

Invoering in Nederland kan nog lang duren. Gynaecologen, klinisch genetici, overheid en verzekeraars moeten het eens worden óf de test wordt ingevoerd. En hoe. En voor wie.

De nieuwe test – op DNA van het ongeboren kind in het bloed van de moeder (zie kader) – is veel nauwkeuriger dan de nu gebruikte combitest. Daarbij meet een echoscopist de dikte van de nekplooi van de foetus en wordt de concentratie van twee merkerstoffen in het moederbloed bepaald.

De combinatie van uitslagen geeft de kans aan dat de baby het Downsyndroom heeft. Is de kans verhoogd, dan moet een vruchtwaterpunctie uitsluitsel geven. Met een holle naald wordt door de buikwand tot in het vruchtwater geprikt om daar een monster van te nemen. De uitslag van die test is zeer betrouwbaar. Het grote nadeel is dat ongeveer een half procent van de zwangerschappen door die prik in een miskraam eindigt.

De nieuwe test is veel beter dan de oude. Maastrichtse onderzoekers hebben uitgerekend dat in Nederland het aantal vruchtwaterpuncties zou verminderen van 1.238 naar 140 per 10.000 zwangeren.

De combitest geeft bij een op de twintig vrouwen een verhoogd risico aan, terwijl de kans op een kind met Down in werkelijkheid oploopt van 1 op de 1.000 bij 20-jarigen, tot 1 op de 50 bij 40-plussers. De combitest veroordeelt dus erg veel zwangeren tot een vruchtwaterpunctie. En in de praktijk is het negen op de tien keer vals alarm (de test is vaak vals positief).

Aan de andere kant mist de combitest ook een op de vijf à tien kinderen met Downsyndroom (de testuitslag is dan vals negatief). De zwangere vrouw is dus soms gerustgesteld door de test, maar bevalt dan uiteindelijk toch van een kind met Downsyndroom. Geïnformeerde vrouwen weten dat die nieuwe test er is en ontlopen de vruchtwaterpunctie liefst.

Bang voor punctie

Dit gebeurt allemaal in mijn spreekkamer; ik ben gynaecoloog. Er komt bijvoorbeeld een 43-jarige vrouw, zwanger van haar eerste kind. Ze weet al dat ze op haar leeftijd een kans heeft van één op 50 op een kind met Downsyndroom. “Dokter”, vraagt ze, “kan ik die nieuwe bloedtest krijgen om te kijken of mijn kindje Downsyndroom heeft? Ik ben bang voor die vruchtwaterpunctie.”

De vrouw vertelt dat de liefde laat kwam en daarna de zwangerschap snel, onverwacht maar gewenst. “Eerst was ik vrolijk, maar nu komen de zorgen: hoe gaat mijn leven er uit zien als mijn kind Downsyndroom heeft? Als ik 80 ben, is ons gehandicapte kind 37. Wie zorgt ervoor als wij het niet meer kunnen?”

Laat het checken, zei iedereen tegen haar. Maar ze wil haar kind niet verliezen door een vruchtwaterpunctie. Helemaal niet met een vruchtwaterpunctie die achteraf gezien onnodig was, omdat het kind gezond was.

Ook de Nederlandse dokter weet dat die nieuwe test er is. Maar nog niet voor Nederlandse patiënten. Ook niet voor de oudere zwangeren met een duidelijk verhoogd risico op een Down-kind, al helpen sommige gynaecologen vrouwen wel om de test in het buitenland te laten doen.

De nieuwe test ontstond nadat Dennis Lo in 1997 in The Lancet beschreef hoe hij DNA van zoontjes in het bloed van zwangere vrouwen isoleerde. Zo is het geslacht van het kind vast te stellen. Het niet-invasief prenataal testen (NIPT) heeft inmiddels een hoge vlucht genomen. Bij de test op Down is het de kunst om aan te tonen dat er relatief te veel DNA van chromosoom 21 van de foetus aanwezig is. De methode is ook bruikbaar om zeldzamer chromosoomafwijkingen (trisomie 13 en 18) te vinden.

Suzanne Frints, klinisch geneticus van het academisch ziekenhuis Maastricht, zette samen met onder anderen promovendus Elke Mersy alle studies op een rij die sinds 1997 naar NIPT zijn gedaan (Human Reproduction Update, 8 februari). Er zijn grote en goed uitgevoerde onderzoeken gedaan waaraan bijna 9.000 zwangeren meededen, verreweg de meesten met een hoog risico op een Downzwangerschap. Die kregen 700 baby’s met Downsyndroom en meer dan 8.000 gezonde baby’s. NIPT spoort 98,5 procent van de baby’s met Downsyndroom op. En als de NIPT test zegt dat het kind géén Downsyndroom heeft, klopt die uitslag in 97,9 procent van de gevallen. Grote studies die daarna uitkwamen laten betere resultaten zien. Alleen een vruchtwaterpunctie kan definitief uitsluitsel geven, maar Mersy en Frints rekenden uit dat het aantal van die risicovolle ingrepen met een factor 10 tot 20 kan afnemen. De nieuwe test geeft vrijwel geen vals-positieve uitslagen, maar vooral ook minder vals-negatieve. Frints: “Met NIPT spoor je beter Downsyndroom op dan met de combinatietest.”

Pilot moest stoppen

Niets lijkt de invoering van NIPT in de weg te staan. Zwangeren in ons omringende landen als Duitsland en België en ook in de Verenigde Staten kunnen de test laten uitvoeren, maar minister Schippers (volksgezondheid) vindt het voor Nederland te vroeg. Het Leids Universitair Medisch Centrum was begonnen met een pilot, maar moest stoppen. Minister Schippers vond dat het ziekenhuis een vergunning in het kader van de Wet op het Bevolkingsonderzoek had moeten aanvragen. Dat zegt ze in antwoord op Kamervragen. Daarin zegt ze ook dat de test nog niet is onderzocht onder zwangeren met een laag risico op chromosoomafwijkingen.

De consequentie is dat gynaecologen de test ook niet mogen aanbieden aan zwangeren met een duidelijk hoog risico. Op het ogenblik krijgen alle zwangeren voorlichting over de mogelijkheid de combitest te laten uitvoeren. Voor vrouwen van 36 jaar en ouder is die gratis. Een kwart van hen liet in 2009 de test doen. Jongeren betalen 154 euro.

Voor de gynaecoloog is deze situatie raar: volgens de wet geneeskundige behandelingsovereenkomst moet een dokter juist goed voorlichten. En daar hoort ook de mogelijkheid van NIPT bij. Klinisch geneticus Frints: “Het is waar dat de meeste studies tot nu toe gedaan zijn bij vrouwen met een hoog risico op het krijgen van een kind met Downsyndroom, bijvoorbeeld door hun hogere leeftijd of omdat de combitest al een verhoogd risico had aangegeven. In die groep is de NIPT zeer betrouwbaar. De NIPT is inderdaad nog onvoldoende onderzocht in grote groepen vrouwen met een laag risico, maar uit wat we weten lijkt hij even betrouwbaar als in de hoogrisicogroep.”

Nederlandse onderzoekers doen inmiddels mee aan een internationaal onderzoek onder uiteindelijk 25.000 vrouwen met een laag risico, om vast te stellen of de NIPT echt beter is dan de oude combitest. Als dat onderzoek af is, volgen in Nederland nog doelmatigheids- en kosteneffectiviteitsstudies. Dick Oepkes, de gynaecoloog in het LUMC die zijn pilot moest stopzetten, zegt: “Het landelijk NIPT-consortium heeft afgelopen donderdag de minister een voorstel gestuurd voor een gedegen wetenschappelijke evaluatie van een proef-implementatie. Ik heb goede hoop dat NIPT in het najaar voor zwangeren met een hoog risico op een kind met Downsyndroom mag worden uitgevoerd.”

Frints: “Hopelijk schieten we wel een beetje op; bij de invoering van de eerste screeningstest naar Downsyndroom, de tripletest in de jaren 90, liepen we ruim 10 jaar met de invoering op het buitenland achter. Dat is nu niet de bedoeling.”