Macht van verzekeraars ingeperkt

De rechter verankerde deze week de vrijheid van patiënten om hun arts te kiezen en floot verzekeraars terug. Dat gaat wel geld kosten.

Welke keuzevrijheid is het belangrijkste in de zorg: die van de patiënt of die van de verzekeraar? En hoeveel zijn we bereid daarvoor te betalen? Dat is het hart van de discussie die is opgelaaid na een vonnis van de voorzieningenrechter in Breda, eerder deze week.

Verzekeraars hebben in Nederland de regie gekregen in de zorg. Zij bepalen bij welke ziekenhuizen, artsen en klinieken zij zorg inkopen voor hun verzekerden. Ze moeten letten op prijs, kwaliteit, doelmatigheid, efficiëntie van werkprocessen, et cetera. De gedachte is dat zij dat beter kunnen dan patiënten.

Tegelijkertijd is wettelijk vastgelegd dat Nederlandse burgers recht op vrije artsenkeuze hebben. Dus de Achmea-polishouder die toch naar het Slotervaartziekenhuis wil – het eerste Nederlandse ziekenhuis dat in 2013 geen contract overeenkwam met zijn belangrijkste verzekeraar – heeft daarom recht op een vergoeding. De crux is welke vergoeding.

Tot nu toe was het ‘hinderpaal-arrest’ leidend. In dit vonnis van het Europese Hof van Justitie wordt gesteld dat de vergoeding niet zo laag mag zijn dat het een „hinderpaal” is om naar een zelfgekozen niet-gecontracteerde zorginstelling te gaan. Maar wat is dat bedrag? In de praktijk hielden zorgverzekeraars tot voor kort zo’n 75 tot 80 procent van de kosten aan.

Ook fijn voor jonge innovatieve ondernemers in de zorg. Zolang zij 20 tot 25 procent goedkoper weten te zijn dan de gevestigde instellingen, hebben zij toekomstperspectief. Maar de meeste verzekeraars voelen zich daardoor beperkt in hun inkoopbeleid. Ook al hebben mensen een ‘naturapolis’ – waarbij de artsenkeuze expliciet aan de verzekeraar wordt overgelaten – toch zal de verzekeraar het overgrote deel vergoeden als de patiënt een zorginstelling zonder contract met de verzekeraar uitkiest. Wat voor aanmoediging hebben verzekeraars dan om kritisch in te kopen?

Minister Schippers (Zorg, VVD) wil dat herstellen. Zij vindt dat verzekeraars het recht moeten krijgen helemaal niets te vergoeden en bereidt een wetswijziging voor. De kleinere zorginstellingen vrezen daardoor voor hun voortbestaan. De toegenomen macht van verzekeraars etaleert zich al in de verzekeringspolissen. De grote verzekeraars hebben de laatste jaren de vergoeding van 75 à 80 procent verlaagd naar 50 (CZ) of 60 (VGZ) procent. Want, zo zegt een woordvoerder van CZ, wij worden geacht de kosten te verlagen, maar moeten tegelijkertijd blind de rekeningen betalen waarmee wij geen contract hebben afgesloten.

De rechter oordeelde deze week dat de verlaging van 75 naar 50 procent vergoeding door CZ voor niet-gecontracteerde zorg te ingrijpend is. Daardoor zou de keuze van patiënten voor die zorg niet meer realistisch zijn, oordeelde de rechter. Zorgverzekeraars waarschuwen dat de kosten in de geestelijke gezondheidszorg door dit vonnis onbeheersbaar worden. En die groeiden de afgelopen jaren al zo hard.

Maar volgens de advocaat van de winnende verslavingskliniek is dat een onterecht argument. Hij wijst erop dat verzekeraars het recht hebben om zorginstellingen te controleren op rechtmatigheid en doelmatigheid. „Vreemd genoeg maken zorgverzekeraars daarvan geen gebruik en kiezen zij simpelweg voor het verlagen van de vergoeding”, zegt Koen Mous van kantoor Dirkzwager. „Dit is een oneigenlijk middel.”

Pas als minister Schippers erin slaagt de wet zo aan te passen dat de keuzevrijheid van patiënten van de baan is, zal de disciplinerende kracht van verzekeraars verder toenemen. Als, want de oppositie die zij in de Eerste Kamer nodig heeft voor die wetswijziging heeft grote ethische bezwaren tegen het inperken van de keuzevrijheid van patiënten.