Uitspraak rechter beroert zorgsector

Hoeveel kosten moet een verzekeraar vergoeden aan zorginstellingen waarmee hij geen band heeft? De rechter wijst een baanbrekend vonnis.

Het gebeurde gisteren in Breda. Daar deed de voorzieningenrechter van het arrondissement Zeeland-West-Brabant een uitspraak die grote indruk heeft gemaakt in de Nederlandse zorgsector. Strekking: zorgverzekeraar CZ moet, net als vorig jaar, 75 procent van de rekening vergoeden voor hulp in een Brabantse verslavingskliniek en niet 50 procent, zoals de verzekeraar nu wil.

Uitleg één van dat vonnis, door het kamp van de verzekeraars: de kosten in de geestelijke gezondheidszorg worden hierdoor vrijwel onbeheersbaar. Uitleg twee, door het kamp van de winnende verslavingskliniek: dit vonnis herstelt het machtsevenwicht tussen verzekeraars en zorginstellingen. De rechter heeft het recht op vrije artsenkeuze voor patiënten gewaarborgd.

CZ heeft voor dit jaar geen contract willen sluiten met de verslavingskliniek in Veldhoven. Om die reden wil CZ maar 50 procent van de rekening vergoeden als verzekerden er toch per se heen willen.

Verzekeraars sluiten elk jaar contracten af met zorginstellingen over te verlenen hulp. Het Slotervaartziekenhuis kwam in het nieuws doordat het als eerste ziekenhuis in Nederland geen contract kreeg met een verzekeraar. Bij kleinere klinieken komt dit echter veel vaker voor.

Wel of geen contract maakt vooral uit in financieel opzicht, maar kan in de praktijk ook gevolgen hebben voor de artsenkeuze van patiënten.

Dat zit zo. CZ vergoedt sinds begin dit jaar slechts de helft van de kosten van zorginstellingen, waarmee zij geen contract heeft afgesloten. Voorheen was dat 75 procent. Dat doet CZ om kosten te beheersen. „Er zijn allemaal ons onbekende aanbieders die uit de ruif eten. Daarvan moeten wij de kosten blind vergoeden”, zegt een woordvoerder van CZ. De kosten in de geestelijke gezondheidszorg stegen afgelopen jaren 8 procent per jaar, veel meer dan de economische groei bedroeg.

Maar met die versobering van de vergoeding wordt de patiënt wel erg ontmoedigd naar een kliniek zonder CZ-contract te gaan. Dat staat op gespannen voet met het recht van patiënten om zelf te kiezen naar welke arts hij gaat en waarbij de vergoeding geen „hinderpaal” mag zijn, zo betoogde de advocaat van de kliniek.

Volgens de rechter is de wijziging van de CZ-polis „van grote betekenis op de vrijheid van artsenkeuze”. Omdat er zo weinig vergoed wordt, zou het volgens de rechter geen reële optie meer zijn voor patiënten naar een kliniek te gaan die geen contract heeft met de verzekeraar. Daarom moet CZ alsnog driekwart van de kosten vergoeden.

CZ gaat in hoger beroep tegen de uitspraak. De verzekeraar wijst op de regels die de Nederlandse Zorgautoriteit uitvaardigde. Die zeggen dat verzekeraars vrij zijn de vergoeding van ongecontracteerde zorg te bepalen, zolang het maar meer dan nul is.

Zorgverzekeraars Nederland, de koepelorganisatie, begrijpt om diezelfde reden de onderbouwing van de rechter niet. „De rechter heeft geen rekening gehouden met de maatschappelijke ontwikkelingen.”

CZ is niet de enige die steeds minder vergoedt aan niet-gecontracteerde zorg. Andere grote verzekeraars versoberden die vergoedingen ook. Advocaat Koen Mous van de kliniek: „Al langere tijd vragen zorgaanbieders zich af of dat zomaar kan. Het was wachten op de eerste procedure over de toelaatbaarheid van de aangescherpte vergoedingen.”