Voorkom dat virus zich verstopt

Geneeskunde

Het lichaam kan hiv uiteindelijk zelf de baas, als het virus vlak na de infectie meteen krachtig de kop in wordt gedrukt.

De vijf dagen oude Zuid-Afrikaanse Princess bleek besmet met hiv toen zij geboren werd. De dokters schreven haar virusremmers voor die een Amerikaans meisje in dezelfde situatie zou hebben ‘genezen’. Meteen beginnen met medicijnen is de crux. Foto AFP

Wacht niet af, maar geef mensen die besmet zijn geraakt met hiv meteen een cocktail van virusremmers. Dat was de boodschap die doorklonk in het nieuws dat deze week door de internationale media gonsde: een Amerikaanse baby geboren met een hiv-besmetting bleek als peuter ‘genezen’. Doordat artsen vrijwel direct na haar geboorte begonnen met het toedienen van een virusremmende combinatietherapie, heeft het virus zich waarschijnlijk niet in haar lichaam kunnen nestelen. Hoewel hiv niet helemaal verdwenen is, kan het afweersysteem van het kind het nu zonder medicijnen in toom houden.

“Het is genezing met een vraagtekentje”, zegt kinderarts Michael Boele van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. “Zekerheid of dit kind echt genezen is, kun je pas over vijf of tien jaar geven. Maar ik denk dat de kans klein is dat het virus bij haar terugkomt.”

“Meestal, als de behandeling stopt, komt het virus met vol geweld terug. Hier gebeurde dat niet, en dat is heel bijzonder”, zegt viroloog Ben Berkhout, eveneens verbonden aan het AMC. Hij hield het tot voor kort niet voor mogelijk dat mensen door een snelle behandeling virusremmers functioneel konden genezen. Totdat hij vorig jaar op een congres hoorde van een kleine Franse studie, waarin veertien hiv-patiënten ‘functioneel genezen’ zijn. Berkhout: “In dit zogeheten Visconti-cohort zitten patiënten die binnen tien maanden na hun besmetting op antivirale therapie zijn gezet. Na twee, drie jaar slikken van medicijnen bleek dat deze mensen geen virusremmers meer nodig hadden. Gemiddeld zijn deze mensen al zeven jaar functioneel genezen. De crux is vroeg beginnen met virusremmers en niet te wachten met behandeling totdat het aantal witte bloedcellen onder een gevaarlijk niveau duikt.”

Met deze aanpak verdwijnt het virus niet helemaal uit het lichaam van de patiënt, maar door de tijdige en intensieve behandeling heeft het immuunsysteem van de patiënt een cruciale voorsprong gekregen. “De balans slaat nu door in het voordeel van het immuunsysteem”, zegt Berkhout. “Dat betekent dat we er een behandeloptie bij hebben.”

Een andere observatie, zegt viroloog Berkhout, is dat ziekenhuismedewerkers die zich zelf per ongeluk prikken tijdens het werken met hiv-positieve patiënten vrijwel nooit besmet raken. Dat is zeer waarschijnlijk te danken aan het feit dat zij dan zo snel mogelijk, liefst binnen 24 uur, virusremmers krijgen. Als zij drie of zes maanden later worden getest, hebben ze geen antistoffen tegen hiv in hun bloed.

Dat nu blijkt dat besmette baby’s van hiv-infectie kunnen genezen kwam door toeval aan het licht. Toen de moeder van het meisje in juli 2010 het ziekenhuis binnenkwam was zij al aan het bevallen. Met een snelle bloedtest constateerden de artsen dat zij seropositief was. De moeder had op dat moment onmiddellijk virusremmers moeten krijgen, zegt Berkhout. “Daarmee verlaag je de virusconcentratie in het bloed van de moeder makkelijk met een factor duizend, en breng je dus ook het besmettingsrisico omlaag.” Dat is de standaardprocedure in Nederland, zegt ook Boele, waarbij een seropositieve moeder al vanaf dertig weken zwangerschap wordt behandeld en tijdens de bevalling nog een extra dosis virusremmers krijgt.

In het ziekenhuis op het platteland van de Amerikaanse staat Mississippi werd daar echter in de paniek van het moment kennelijk niet aan gedacht. Het kind bleek besmet en omdat het te vroeg was geboren werd het overgebracht naar het University of Mississippi Medical Center in Jackson. Daar besloot kinderarts Hannah Gay het kind een cocktail van virusremmers te geven. In Nederland krijgen hiv-baby’s een vergelijkbare behandeling, zegt Boele.

De virusconcentratie in het bloed van het meisje bleek gestaag te dalen, totdat het op dag 29 onder de detectiegrens van de standaard hiv-tests zakte; minder dan 50 virusdeeltjes per milliliter bloed – een te verwachten effect van de virusremmers.

Onbedoeld werd de behandeling onderbroken toen het kind anderhalf was. De moeder kwam plotseling niet meer naar het ziekenhuis met haar kind, waardoor het geen medicijnen meer kreeg. Toen ze tien maanden later alsnog opdoken, bleek het kind nog altijd virusvrij volgens de standaard hiv-tests en had het ook geen antilichamen tegen het virus meer in haar bloed. De concentratie virusdeeltjes was zelfs gedaald tot onder 20 per milliliter bloed.

Stomverbaasd door dit resultaat riep Hannah Gay de hulp in van de onderzoeksgroep van specialist Deborah Persaud van het Johns Hopkins Children’s Centre in Baltimore. Met extreem gevoelige tests konden deze onderzoekers nog RNA en DNA van het virus in het bloed van het kind detecteren, maar gekweekte witte bloedcellen van het kind bleken niet in staat erbij gevoegde ‘schone cellen’ te infecteren.

Het kind, nu 2,5 jaar oud, kan nog steeds zonder virusremmers. Tijdens de conferentie in Atlanta waarop zij hun bevinding vorig weekend bekendmaakten noemden zij haar ‘functioneel genezen’, dat wil zeggen: niet helemaal virusvrij, maar wel op eigen kracht instaat het virus onder controle te houden.

Het is één geval, en nog niet gepubliceerd in een peer reviewed wetenschappelijk tijdschrift, zeggen Berkhout en Boele onafhankelijk van elkaar. Daarom is het nog te vroeg om de protocollen aan te passen, maar het is wel een sterke aanleiding voor nader onderzoek. Boele: “De belangrijkste les is voor mij: als je bij de geboorte of vlak daarna virus in het bloed van het kind ziet, dan is het nog geen verloren zaak. Het kan nog genezen.”

Volgens de laatste cijfers van de Wereldgezondheidsorganisatie worden er jaarlijks ruim 300.000 kinderen met hiv geboren, dat is slechts een fractie van de 2,5 miljoen volwassenen die jaarlijks wereldwijd geïnfecteerd raken. Maar volgens Boele is het goed voorstelbaar dat vroeg ingrijpen vooral bij pasgeborenen goed zal werken. “Heel jonge kinderen hebben überhaupt nog niet het soort rustende immuuncellen die voor hiv dienen als reservoir. Het afweersysteem is bij de geboorte nog in aanleg en het duurt een tijdje voordat geheugencellen worden gevormd. Dit is voor Afrika veel belangrijker dan voor hier. Daar zijn de moeders meestal niet behandeld tijdens de zwangerschap en zou het starten van medicatie bij hun pasgeboren kind extra aandacht moeten krijgen. Naar nu blijkt is er dan een kans dat je nog niet te laat bent.”