'Jaarlijks 25.000 onnodige operaties'

◯ Waar ◯ Grotendeels waar ◯ Half waar ◯ Grotendeels  onwaar ◯ Onwaar

De aanleiding

Tienduizenden mensen in Nederland belanden jaarlijks onnodig op de operatietafel. Dat meldde RTL Nieuws vorig weekend. RTL baseerde zich op berekeningen die zorgverzekeraar CZ op verzoek van de nieuwszender had gemaakt. Het zou om „minstens 25.000” onnodige operaties gaan en daarmee om een verspilling „van tientallen miljoenen aan zorggeld” per jaar. En waarschijnlijk zijn er nog veel meer onnodige ingrepen, meldde RTL, want CZ onderzocht maar 12 soorten behandelingen. Bestuursvoorzitter Wim van der Meeren van CZ zei in de uitzending dat artsen simpelweg te vaak naar het mes grijpen. Van der Meeren: „Meestal is er wel een andere mogelijkheid”. Volgens hem helpt rustig afwachten vaak ook. CZ zegt in te gaan grijpen. Als ziekenhuizen niet kunnen aantonen waarom hun artsen zoveel opereren, krijgen ze minder geld. Lezer Loes Flick van Haeften vroeg next.checkt uit te zoeken of er jaarlijks inderdaad minstens 25.000 overbodige operaties worden uitgevoerd.

En, klopt het?

CZ baseert de berekeningen die door RTL Nieuws werden gepresenteerd op gegevens van Vektis en KPMG Plexus. Vektis is het rekencentrum van de gezamenlijke zorgverzekeraars en KPMG Plexus is een consultancybureau gespecialiseerd in de zorgsector. Vorig jaar zomer brachten zij samen een rapport uit. Daaruit bleek dat er in 2010 veel variatie was in het aantal operaties dat ziekenhuizen uitvoeren voor dezelfde aandoeningen. De gegevens werden gecorrigeerd voor verschillen in populaties, want het maakt bijvoorbeeld nogal uit of een ziekenhuis in de welvarende Gooi- en Vechtstreek staat of in het armere Rotterdam-Zuid.

Eerder onderzoek van Vektis en Plexus had al aangetoond dat er veel variatie is. Inwoners van Den Bosch bleken bijvoorbeeld 161 liesbreukoperaties per 100.000 verzekerden te ondergaan, tegen 226 op de 100.000 mensen uit Winsum, zo schreef NRC Handelsblad al in 2011. Er bleek een (anoniem) ziekenhuis te zijn dat 50 liesbreukoperaties per 100.000 inwoners deed en een dat er zo’n 260 per 100.000 deed. Ook nu vonden Vektis en Plexus over 2010, het meest recente jaar waarover cijfers bekend zijn, weer veel variatie zonder verklaring.

In veel ziekenhuizen is het salaris van artsen direct afhankelijk van het aantal verrichtingen dat ze uitvoeren. Als ze meer opereren, verdienen ze ook meer. Tegen RTL Nieuws zei Gert Westert, hoogleraar zorgkwaliteit aan het UMC Sint Radboud in Nijmegen, dat dit een weeffout is in het Nederlandse zorgsysteem. „Het inkomen wordt nu te eenzijdig bepaald door hoeveel je doet en niet door wat dat oplevert”, stelt Westert. Volgens CZ gaat een lage rughernia bijvoorbeeld vaak vanzelf voorbij zonder dat een operatie, die door de zorgverzekeraar moet worden betaald, nodig is. Vandaar dat CZ wil ingrijpen.

Maar wat is precies onnodig en wie bepaalt dat, vraagt de Leidse hoogleraar neurochirurgie Wilco Peul zich af. „Het kan wel maanden duren voordat zo’n hernia vanzelf over gaat, terwijl een bouwvakker snel weer aan de slag wil. Een operatie kan ervoor zorgen dat dat kan. In dat geval zijn de kosten voor de zorgverzekeraar”, zegt Peul. De bouwvakker kan ook langer thuis blijven tot de klachten vanzelf voorbij gaan. Dan zijn de kosten voor zijn werkgever en de samenleving. Lastig dus om precies te bepalen wat onnodig is.

Hoe komt CZ dan aan die minimaal 25.000 overbodige operaties? De zorgverzekeraar nam 12 aandoeningen, waarbij het volgens een woordvoerder „breed gedragen wordt dat er eerder teveel dan te weinig wordt ingegrepen en dat andere behandelingen zoals fysiotherapie even effectief zijn”. Daarop heeft CZ per aandoening de ziekenhuizen genomen die qua aantal operaties bij de bovenste 25 procent van de variatie scoren. Vervolgens heeft CZ berekend hoeveel operaties die ziekenhuizen minder zouden moeten uitvoeren om op een lijn van 75 procent uit te komen. Die 75 procent is willekeurig gekozen. Op deze manier berekende CZ dat op het totale aantal van 503.827 onderzochte operaties er 24.440 overbodig waren. Zo zouden 7.451 spatader-operaties onnodig zijn geweest. Net als 5.786 staar-operaties.

Maar hebben al die mensen zich dan voor de lol laten opereren? Ook hier is de vraag: wat is onnodig? Ouderdomsstaar wordt nooit minder, eerder erger. Als mensen er vroeg aan worden geopereerd, hebben ze langer plezier van goed zicht. Pas opereren bij aanzienlijk slechter zicht kan kosten drukken. Er zijn richtlijnen, maar arts en patiënt maken ook zelf een afweging.

Het aantal van 25.000 onnodige operaties is dus nogal arbitrair. De Leidse hoogleraar Peul, voorzitter van de commissie praktijkvariatie van de Orde van Medisch Specialisten, vindt dat er van het CZ-onderzoek „methodologisch helemaal niets klopt”. Anderzijds zijn er veel meer aandoeningen dan de 12 die CZ onderzocht. Toch tonen de cijfers van Vektis en Plexus volgens Peul alleen aan dat er veel variatie is, niet dat er teveel wordt geopereerd. Peul: „Het kan ook zijn dat er in bepaalde regio’s te weinig wordt geopereerd.”

Hoogleraar Westert uit Nijmegen snapt dat de zorgverzekeraars vanwege de uit de hand lopende zorgkosten de bewijslast willen omdraaien en de ziekenhuizen „de kans willen geven om te laten zien dat de 25.000 operaties zinvol zijn. Dat lijkt me een prima strategie en basis voor gesprek”, zegt Westert. „De grote variatie in aantallen operaties is een krachtig signaal, niet een eindoordeel. Of die 25.000 een juist cijfer is valt nu niet hard te maken, het is een voorzichtige schatting”, zegt hij. Gegevens van verzekeraars, ziekenhuizen en dokters moeten aan elkaar worden gekoppeld om praktijkvariatie en daarmee onnodige zorg te kunnen verminderen, vinden Westert en Peul.

De grote verschillen in aantallen operaties per ziekenhuis, bij dezelfde aandoeningen, kunnen erop wijzen dat er in sommige plaatsen te snel naar het mes wordt gegrepen. Simpelweg afwachten tot de klachten verdwijnen of fysiotherapie zijn soms ook een optie en drukken wellicht de zorgkosten. Dat neemt niet weg dat we in deze rubriek bekijken of beweringen waar zijn. Dat er minimaal 25.000 onnodige operaties per jaar plaatsvinden kunnen wij niet vaststellen. De rekenwijze van CZ is nogal willekeurig en het hangt er bovendien maar net vanaf wat je onder onnodige operaties verstaat. Daarom beoordelen wij deze bewering als ongefundeerd.