Het regende waarschuwingen

Een reeks fouten leidde in 2010 tot de crash met een Airbus bij Tripoli. Uiteindelijk was zelfs niet meer duidelijk wie het vliegtuig bestuurde.

Het zal je vlucht maar wezen. Grote fouten heeft de bemanning gemaakt van de Airbus die bijna drie jaar geleden neerstortte bij de luchthaven van Tripoli, zo blijkt uit het onderzoek dat de Libische luchtvaartautoriteiten gisteren hebben gepubliceerd. Zeventig Nederlanders kwamen bij het ongeval om.

Op het rapport is lang gewacht. De voortgang van het onderzoek naar de toedracht werd ernstig vertraagd door de opstand in Libië, twee jaar geleden. Toch ligt er nu een „degelijk” rapport, uitgevoerd volgens de normen die de internationale luchtvaartbranche daarvoor heeft uitgevaardigd, zeggen Nederlandse experts als Benno Baksteen en Evert van Zwol, voorzitter van de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers.

Zoals bij elke ramp heeft een opeenstapeling van onvoorziene feiten, gebeurtenissen en achteraf bezien verkeerde beslissingen tot de catastrofe geleid. Zo was de door de Libische luchtverkeersleiders toegewezen landingsbaan van de luchthaven van Tripoli niet uitgerust met het landingssysteem ILS, dat elektronische signalen uitzendt en het eenvoudiger maakt te landen. Was de Airbus de landingsbaan van de andere kant genaderd, dan was zo’n systeem er wel geweest. De bemanning verkeerde verder in de veronderstelling te landen in een heldere vroege ochtend. In werkelijkheid hingen er mistflarden. Daardoor was het zicht slecht. De bemanning had bovendien de landing te vroeg ingezet, waardoor het toestel min of meer verkeerd uitkwam. Dat was dezelfde vliegers een kleine twee weken eerder, op 28 april, met hetzelfde toestel op dezelfde landingsbaan ook al overkomen. De fout was onvoldoende geëvalueerd door de veiligheidsafdeling van Afriqiyah Airways.

Er was meer. Toen de eerste officier in de cockpit, de co-piloot die de landing uitvoerde, ontdekte dat het toestel onder de minimale landingshoogte zat, en de grond dus te dicht was genaderd, besloot de gezagvoerder nog even door te vliegen. „Continue”, beveelt hij vijftig seconden voor de crash. Twintig seconden later, als de situatie nijpend begint te worden, stemt de captain toch in met het verzoek om een doorstart. „Go around. Go around. Go around.”

Beide piloten communiceerden niet goed, stellen de onderzoekers. Ook speelde vermoeidheid hun parten. Een nacht eerder had de bemanning hetzelfde toestel van Tripoli naar Johannesburg gevlogen. Na een dag rust vlogen ze nu opnieuw in de nacht.

Tot de verbeelding spreekt de bevinding van de onderzoekers over een somatogravic illusion. De vliegers, met name de gezagvoerder, zouden een vergissing hebben gemaakt doordat ze werden misleid over de positie van het toestel. Nadat de gezagvoerder, een ervaren 57-jarige vlieger, toestemming aan de co-piloot had gegeven om toch maar een doorstart te maken, gaf het toestel vol gas. Dit accelereren kan bij de gezagvoerder de „optische illusie” hebben gewekt, stellen de onderzoekers, dat het toestel te snel aan het klimmen was, aan het „over-roteren”. Dat moet je niet hebben.

Vlieger Evert van Zwol: „Zo’n illusie is een bekend fenomeen. Je kunt weleens uit de cockpit kijken en denken: dit toestel hangt scheef. Het menselijk brein kan gekke dingen met je uithalen. Je moet in dat geval op je instrumenten afgaan. Dat is hier niet gebeurd.”

De zinsbegoocheling zou verklaren waarom de gezagvoerder tijdens de doorstart, tegen alle instructies van de instrumenten in, zijn eigen besturingsknop greep en het toestel met de neus omlaag drukte. Niet duidelijk was wie van de vliegers prioriteit had. Niet duidelijk was wie van hen de werkelijke macht over het toestel had. De gezagvoerder heeft volgens het onderzoek in elk geval niet gezegd dat hij de controle over de besturing had overgenomen. Zo kon het gebeuren, aldus het rapport, dat luttele seconden voor de crash de co-piloot het toestel omhoog probeerde te trekken, terwijl naast hem de captain het omgekeerde deed. Intussen regende het de zeven seconden voor de crash waarschuwingen van de boordcomputer: „Don’t sink. Don’t sink.” „Too low terrain.” „Pull up. Pull up. Pull up.” Het toestel viel met 4.400 voet per minuut, ongeveer 80 kilometer per uur, op de grond. Benno Baksteen: „Dat is zes keer sneller dan de gemiddelde daalsnelheid. Dat is misschien ook goed voor de nabestaanden om te weten: de klap is zo enorm geweest, dat de inzittenden er niets van moeten hebben gemerkt.”