Gratis pillen voor iedereen

De Indiase overheid verstrekt in delen van het land gratis medicijnen. Voor farmaceutische bedrijven zit er niks anders op dan geneesmiddelen aan te bieden voor een fractie van de originele prijs.

Omkar Nath (New Delhi) zamelt overtollige medicijnen in voor de armen. Foto Simon de Trey-White / eyevine

In de hoge hal van het Sawai Man Singh Ziekenhuis staan lange rijen patiënten met hun receptjes te wachten voor genummerde loketten. Dit zijn de volhouders. Ze zijn al uren bezig om hun medicijnen te bemachtigen. Gratis medicijnen, waarvoor ze soms uren reisden van het platteland naar Jaipur, de hoofdstad van Rajasthan, India’s grootste deelstaat. De medicijnen – generieke geneesmiddelen voor een scala van aandoeningen – worden betaald door de overheid en verstrekt in staatsziekenhuizen en staatklinieken. Het programma begon ruim een jaar geleden en is een succes. Zozeer, dat de Indiase regering het plan heeft om alle inwoners gratis medicijnen te verstrekken.

Wie in de hal van het ziekenhuis zijn medicijnen mag ophalen, heeft eerst in een andere zaal een recept gekregen. In een stinkende ruimte staan zo’n vierhonderd mensen, dicht opeengepakt, te wachten voor vijf deuren. Op elke deur staat de naam van een arts. Een van de deuren gaat open. Een man met een afgeplakte neus strompelt naar buiten. Politieagenten met mondkapjes zorgen dat zwakke patiënten niet onder de voet worden gelopen. Een jonge vrouw zakt in elkaar en wordt door agenten op een brancard gehesen. Haar sari is stoffig, het zilver van haar enkelkettinkjes dof.

Sarita Marwan (40) staat in de rij. Ze heeft bloeddrukmedicijnen nodig voor haar moeder, die op de grond zit. Nu ze de medicijnen niet hoeft te kopen, scheelt haar dat 800 rupee (11 euro) per maand. Haar maandelijkse inkomen is nog geen 5.000 rupee, alles gaat bijna op aan huur en voedsel. Rampal Sharma (75) zegt gered te zijn door de regering. Twee jaar geleden kreeg hij last van zijn hart. Nu slikt hij middelen ter waarde van 1.000 rupee per maand. „Ik leef van een klein pensioen. Zonder gratis medicijnen was ik hier niet meer.”

Rajasthan heeft 60 miljoen inwoners. Heel India 1,22 miljard. Als de op een na volkrijkste staat op aarde, waar ruim eenzesde van de wereldbevolking woont, echt al zijn inwoners gratis van geneesmiddelen gaat voorzien, zal dat grote gevolgen hebben voor de westerse farmaceutische industrie. Die grossiert vooralsnog in dure, gepatenteerde merkmedicijnen, terwijl India inzet op de goedkope, generieke versies. De kans dat het plan doorgaat, is groot. Als het in het slecht ontwikkelde Rajasthan kan, kan het overal in India, zeggen kenners. Premier Manmohan Singh is volgens Indiase media groot voorstander van het plan en heeft er al geld voor vrij laten maken. Het is zijn troef voor de verkiezingen volgend jaar, waarin zijn door corruptieschandalen en een afkoelende economie geplaagde Congrespartij het volgens peilingen niet goed zal doen.

„Het is een succesvolle formule”, zegt farmacoloog Jawahar Bapna, directeur van het Jaipur College of Pharmacy. Hij monitort het programma en toont de onderzoeksgegevens. Van de belangrijkste, levensreddende medicijnen kunnen nu door de ziekenhuizen grotere voorraden worden aangehouden. En er gaan nu 56 procent meer mensen naar de overheidsziekenhuizen. „Waarschijnlijk neemt de gezondheid toe. Dat zagen we ook in Delhi.”

In de hoofdstad New Delhi werden medicijnen al in 1993 gratis. In de deelstaat Tamil Nadu werd vijftien jaar geleden een regeling voor gratis medicijn doorgevoerd. Volgens Bapna werden mensen gezonder: door de medicijnen, maar ook omdat ze meer geld overhielden voor voedsel.

Een goede ontwikkeling vindt hij het toegenomen gebruik van staatsziekenhuizen. Slechts 20 procent van de mensen liet zich daar behandelen. De meerderheid gaat naar privéklinieken of (in de dorpen) naar kwakzalvers. „Particuliere klinieken zijn veel te duur. Ik werkte in zo’n kliniek. Alleen de inschrijving kostte al 200 rupees en vrijwel iedereen werd omgepraat om zich te laten dotteren, ook al was dat onnodig.” Een ander voordeel vindt hij het breken van de greep van de farmaceutische industrie op artsen. Die zijn nu strafbaar als ze merkmedicijnen voorschrijven. „In New Delhi nemen vertegenwoordigers van de grote farmaceutische bedrijven niet meer de moeite om met hun koffertjes naar ziekenhuisartsen te gaan.”

Dat juist in India revolutionaire medicijnplannen worden ontwikkeld, is geen toeval. Indiase farmaceutische bedrijven zoals Cipla, Ranbaxy en Abbot hebben zich de afgelopen jaren ontwikkeld tot wereldwijde leveranciers van goedkope generieke medicijnen tegen kanker, malaria, tuberculose en aids. In de Indiase generieke geneesmiddelenproductie gaat jaarlijks 19,5 miljard euro om.

Veel Indiase producenten maken gebruik van een speciale wettelijke clausule die het mogelijk maakt dat de Indiase overheid een ‘dwanglicentie’ oplegt als een gepatenteerd medicijn (dat twintig jaar lang niet mag worden gekopieerd) de bevolking niet voldoende bereikt. Dat deed ze in maart vorig jaar bij Nexafar, een medicijn voor de behandeling van nier- en leverkanker. Bayer verkoopt het middel voor 280.000 rupees per maand (4.000 euro), waardoor het onbereikbaar wordt voor patiënten, die zelden een ziektekostenverzekering hebben. De overheid legde Natco Pharma een dwanglicentie op. Het bedrijf produceert nu het medicijn dertig keer zo goedkoop, voor 8.800 rupee (125 euro) per maand.

Ook weigert India nieuwe patenten te erkennen als daarbij volgens de autoriteiten sprake is van ‘evergreening’. Dat is het geval als een producent voor een kleine wijziging in de samenstelling van een bestaand medicijn een nieuw patent aanvraagt voor het complete middel. Binnenkort wordt de uitspraak verwacht van het hoogste Indiase rechtscollege in een zes jaar durende zaak, aangespannen door het Zwitserse Novartis, dat haar patent op het kankermedicijn Glivec niet erkend zag. Volgens Novartis ondermijnt dat de wil om te investeren in de ontwikkeling van nieuwe medicijnen. „Deze zaak gaat over het kunnen voorzien in de behoeften van patiënten”, aldus Novartis-woordvoerder Eric Althoff.

„We willen niet dat iemand hier sterft omdat hij geen medicijnen kan betalen,” zegt Samit Sharma. Hij is directeur van Rajasthan Medical Services Corporation (RMSC), de overheidsdienst die de gratis medicijnverstrekking leidt. „We willen India en de hele wereld laten zien dat het mogelijk is iedereen een goede en betaalbare basisgezondheidszorg te bieden als je het financiële verbond van industrie, artsen en apothekers doorbreekt.”

Het is niet duur, zegt Sharma. Vorig jaar kostte de regeling 2 miljard rupees (28 miljoen euro), dit jaar 3 miljard. Hij wijst naar buiten, naar de snelweg. „Daar kun je drie viaducten van bouwen.” De kosten van het gratis medicijnprogramma op nationaal niveau worden geraamd op 300 miljard rupees (4,3 miljard euro).

Hij geeft een teken aan een van zijn assistenten. Die komt binnen met een dienblad vol doosjes medicijnen. Hij laat de merkmedicijnen zien en hun generieke evenknie. Sommige producenten maken volgens hem wel 2.000 procent winst. „Dat is bijna crimineel, vinden wij. Blijkbaar vinden de producenten dat zelf inmiddels ook, kijk maar.” Op sommige doosjes zijn met zwarte stift opschriften onleesbaar gemaakt. Op een ervan is GlaxoSmithKline weggekrast, evenals de merknaam van het medicijn en de prijs. Op een ander is nog net te zien dat Novartis de producent is. Westerse farmaceutische bedrijven kiezen eieren voor hun geld en bieden hun producten merkloos en voor een fractie van de originele prijs aan. Zo kunnen ze meedingen in het gratis-medicijnprogramma. Als RMSC hun medicijn verkiest, wordt het massaal ingekocht. Volgens Sharma is dat hét bewijs dat de farmaceutische industrie liegt over de noodzaak de prijzen hoog te houden in verband met de ontwikkelingskosten. „Als ze geen winst zouden maken, zouden ze niet aan ons programma meedoen.”

De OPPI (Organisation for Pharmaceutical Producers of India), bestrijdt dat. Voorzitter Ranjit Shahani zegt dat veel bedrijven hulpprogramma’s hebben voor arme patiënten. Het dure Glivec zou gratis verstrekt zijn aan 1.600 kankerpatiënten, 95 procent van de Indiase gebruikers. „Er moet een dialoog komen met de Indiase overheid over de prijsverschillen,” zegt hij.

Daar zit de regering niet op te wachten. Oktober vorig jaar maakte ze bekend dat in de toekomst medicijnen nog slechts morgen worden verkocht onder hun generieke naam, en niet meer als merk. „We gaan alles in het werk stellen om generieke medicijnen te promoten, dat dient het publieke welzijn,” aldus G.N. Singh, hoofd van de nationale controle-instantie voor geneesmiddelen.

Bij de particuliere apothekers valt, opvallend genoeg, het effect van de gratis medicijnverstrekking mee, zegt R.B. Puri, voorzitter van de Rajasthan Chemist Association. „We verloren 20 tot 30 procent van onze omzet, maar we zien dat het verlies langzaam kleiner wordt. Blijkbaar zijn mensen niet tevreden met wat ze gratis van de overheid krijgen.”

Veel patiënten in het Sawai Man Singh Ziekenhuis klaagden dat ze een deel van de voorgeschreven medicijnen niet gratis konden krijgen. Ook vertelden mensen dat ze niet terechtkonden in de overheidskliniek in de dorpen. De regeling is een succes, maar kan veel beter, erkent Jawahar Bapna, de farmacoloog. „Het assortiment moet verbreed. Nu wordt soms voorgeschreven wat voorradig is, niet wat het beste is. En de bevoorrading en opslag van medicijnen in de plattelandsklinieken moet beter.”

Hij wijst erop dat de basisgezondheidszorg in India nog in de kinderschoenen staat. De overheid besteedt daaraan ongeveer evenveel als Nederland, terwijl de Indiase bevolking ruim zeventig keer zo groot is. „Gratis medicijnverstrekking kan succesvol zijn, maar er is meer nodig dan gratis pilletjes. Als de wachtlijsten in de overheidsziekenhuizen oneindig lang blijven en mensen er geen aanspraak kunnen maken op de beste behandeling, komen we er niet.”