Twijfel is lastig voor een cardioloog

Vroeger stierven mensen aan een hartaanval, nu vinden we dat eigenlijk onacceptabel. Er kán ook zoveel, zegt cardioloog Martin Schalij.

Nederland, Leiden, 17 januari 2013] Martin Jan Schalij, cardioloog Foto: Merlijn Doomernik

Redacteur Zorg

Op deze afdeling stierf vroeger elke week wel een patiënt tijdens een dotterbehandeling. Dat was twintig jaar terug. In een kaal vergaderkamertje ploft Martin Schalij neer met vóór hem op tafel een plastic bekertje koffie. „Als er nu jaarlijks 1 op de 1.600 patiënten sterft tijdens het dotteren is de hele afdeling cardiologie van slag.” Begin jaren negentig, zegt de cardioloog, twijfelde hij bij mannen van zeventig jaar of ze een hartoperatie nog wel aankonden. „Nu twijfelen we pas bij iemand van negentig.”

Voor hartpatiënten is de afgelopen twintig jaar technisch veel mogelijk geworden: hartoperaties via de lies, hartritmestoornissen wegbranden, een kunsthart. Zo veel, dat de groep hartpatiënten alsmaar groeit: je sterft minder snel aan een hartkwaal en leeft door als patiënt. Maar er wordt ook meer van de dokter verwacht. Door de zorgverzekeraar, de patiënt, de maatschappij. Schalij: „Vroeger gingen mensen gewoon dood aan een hartinfarct. Nu vinden patiënten, en vooral hun familie, dat eigenlijk onacceptabel.”

Schalij (54) is hoofd van de afdeling cardiologie in het Leids Universitair Medisch Centrum. Er werken 300 mensen. Samen behandelen ze per jaar ruim 15.000 hartpatiënten.

Hij is nog altijd enthousiast over het hart; hij praat er 2,5 uur aan één stuk over. Zo’n mooi orgaan. Een spier van tien bij tien centimeter die het centrum is van álles. Met flinterdunne draadjes die de onderdelen verbinden. Waarvan de werking wordt beïnvloed door zo veel zaken: het zenuwstelsel, stress, emotie. En waar mensen uiteindelijk allemaal aan sterven – wat de cijfers wel eens vertroebelt: „Je gaat pas dood als je hart niet meer klopt. Ook als je aan iets anders overlijdt dan je hart.”

Hij heeft zich de laatste tijd vaak moeten buigen over fouten en samenwerkingsproblemen van cardiologen omdat hij voorzitter is van de landelijke wetenschappelijke vereniging voor cardiologen. In Spijkenisse, bijvoorbeeld, is het kleine Ruwaard van Putten Ziekenhuis haast ten onder gegaan aan de problemen op de afdeling cardiologie: de vier cardiologen zijn in november geschorst omdat er in 2010 veel dubieuze sterfgevallen bleken te zijn. „Ik erger me vreselijk als blijkt dat zo’n afdeling niet functioneerde. Waarom hebben ze geen hulp ingeroepen bij ons, hun vakgenoten? Ja, ze hebben hard gewerkt. Maar blijkbaar té hard: je kunt niet zoveel patiënten aannemen dat je het werk niet meer aankunt en patiënten in gevaar komen. En het bestuur van het ziekenhuis heeft ook liggen slapen.”

Patiënten en de familie accepteren het niet meer als de dokter een fout maakt. „Dat is terecht. Maar iedereen maakt fouten. Ook artsen. De paar keer dat ik een fout maakte en dat iemand overleed, staan op mijn netvlies gebrand. Geen grove fouten hoor, eerder beslissingen waarvan je achteraf denkt: heb ik daar goed aan gedaan? De dood van een hartpatiënt is vaak schokkend – de patiënt is wakker als hij bij je op tafel ligt. Hij is niet onder narcose als je hem dottert of reanimeert. Als je iets verkeerds doet, zie je iemand dus echt sterven. En ook als je niets verkeerds doet, zie je ze soms sterven. Soms lukt iets gewoon niet. Dat vind ik moeilijk te accepteren.”

Twijfelen aan zichzelf vinden cardiologen lastig, zegt Schalij. „Wij zijn doeners. Wij grijpen in, vaak onder grote tijdsdruk. Hup: reanimeren. Hup: dotteren. Hup: nieuwe hartklep. Logisch, zo maken wij mensen beter. Wij sleutelen aan het hart. Je móét dus zelfvertrouwen hebben. Ervan uitgaan dat jij het net zo goed doet als de volgende cardioloog, of beter. Niet aarzelen. Tegelijk moet je je ook blijven afvragen óf je het goede hebt gedaan. Want anders word je niet beter.”

Schalij praat graag. Dat doet hij continu als patiënten bij hem op tafel liggen. „Ik ben Martin en ik ga je helpen. En zij zeggen: ik ben Sjaak en ik ben heel ziek.” Klachten van patiënten over zijn afdeling handelt hij zelf af. „Meestal willen ze gewoon gehoord worden. Ik vind dat belangrijk.”

In Den Haag wordt al jaren gesproken van kostenbewustzijn in de zorg. Dat dokters te veel behandelen, om geld te verdienen. Een vreselijke discussie, vindt Schalij. „Ik moet als dokter niet hoeven kiezen op grond van kosten. Ook niet op grond van leeftijd. Beláchelijk. Alsof je mensen van boven de tachtig massaal mag afschrijven omdat ze duur zijn. Als iemand van 85 de trap niet meer op kan komen, omdat zijn hartklep lekt, dan moet hij toch een nieuwe hartklep krijgen? Er is voor mij maar één criterium dat bepaalt of een ingrijpende behandeling door kan gaan, voor iedere patiënt: zijn conditie. Hoe fragiel is hij?”

Let hij dan totaal niet op de kosten? „Jawel. Wij kopen zo efficiënt mogelijk in. Dat vind ik echt een sport: als ik 500 pacemakers ergens tegen een goede prijs kan kopen, dan doe ik dat.”

Toch begint de hele afdeling óók op leeftijd te letten. „We hebben patiënten die sinds hun zestigste een onderhuidse defibrillator hebben. Als het hart ermee stopt, geeft de defibrillator het automatisch een schok. Levensreddend. Om de vijf jaar wordt die verwisseld. Maar zo’n ding kost 20.000 euro. Sommige patiënten van, zeg, tachtig hebben in die twintig jaar nooit één schok gehad. Sinds kort vragen we bij die verwisseling: wilt u dit echt nóg vijf jaar? U lijkt hem niet nodig te hebben. En sommigen zeggen: nee dokter, laat maar. Nu ik zo oud word, ga ik liever dood aan mijn hart dan dat ik in een verpleeghuis terechtkom.”

Wat écht geld kost, zegt hij, is de screening van potentiële patiënten en de preventiemaatregelen die eruit voortvloeien. „Daar zijn wij niet altijd voorstander van. We weten bijvoorbeeld dat een verdikte hartspier een vergrote kans geeft op een (dodelijke) hartritmestoornis. Zo’n verdikte hartspier is erfelijk. Dus hebben we hier families van veertig man lopen die allemaal een defibrillator hebben omdat ze extra risico lopen met hun dikke hartspier. Maar dat kost veel geld en geeft overlast. Het ding gaat stuk en moet vervangen worden. Of ze krijgen ten onrechte een schok. Dat is heel pijnlijk.”

Schalij werd bekend, onder cardiologen, met de behandeling van hartritmestoornissen. Bij mensen met zo’n stoornis slaat het hart soms opeens op hol. Hij promoveerde op proeven met konijnenharten die lijken op die van mensen.

Hij had in Maastricht drie jaar „geoefend” met het wegbranden van een deel van de konijnenhartspier waardoor de ritmestoornis verdween. Eenmaal in Leiden, in 1990, bleek er bij hartpatiënten vraag naar te bestaan.

Schalij: „Ik heb toen een onderzoek opgezet. We scharrelden apparatuur bij elkaar, dat kon nog in die tijd. En we kochten biefstukken bij de Aldi. Daar zijn we op gaan branden. En na veel oefening hebben we het geprobeerd bij mensen. Inmiddels helpen we er in Leiden elk jaar 700 mensen mee. Je geneest ze, dat is geweldig: hun stoornis verdwijnt helemaal.”

Eerste deel van een driedelige serie interviews met medisch specialisten over de dilemma’s van de dokter.