‘Ziekenhuis te groot? Dat toetsen we niet’

Zijn al die fusies wel goed voor ziekenhuizen? De NMa maakt het niet uit. Die wil eigenlijk alleen weten of er voldoende concurrentie blijft.

Het Orbis Medisch Centrum in Geleen, dat fuseert met het Limburgse Atrium-ziekenhuis. Foto Chris Keulen

En weer krijgt een fusie tussen twee ziekenhuizen haar beslag. Vanmiddag heeft de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) goedkeuring verleend aan het samengaan van de Reinier de Graaf Groep, met vestigingen in Delft, Voorburg en Naaldwijk, en het HagaZiekenhuis uit Den Haag.

Het aantal ziekenhuizen in Nederland daalt al jaren, vooral door fusie. Ze gelden als de grootste ter wereld. Sommige hebben meer dan duizend bedden, waar critici twee- tot driehonderd bedden bedrijfseconomisch ideaal noemen.

Dat is niet de verantwoordelijkheid van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). Die toetst op beperking van de mededinging, legt bestuurder Henk Don uit. Als de concurrentie in het gedrang komt, kan de NMa de fusie blokkeren.

Waarom keurt u deze fusie goed?

„Er zijn heel veel ziekenhuizen in de regio. Genoeg alternatieven die zeer goed bereisbaar zijn. Dat zijn belangrijke criteria voor ons.”

U baarde eind vorig jaar opzien door op één dag drie fusies goed te keuren met een reëel risico op minder concurrentie en onnodige prijsstijgingen.

„Daar tegenover staat een groeiende macht van verzekeraars die belang hebben bij scherpe inkoopprijzen. Ze hebben al laten zien dat ze kwaliteit kunnen afdwingen door selectieve inkoop. Van lagere zorgprijzen zijn nog geen goede voorbeelden. Daarom hebben we bij die drie fusies prijsplafonds voorgesteld. De fuserende ziekenhuizen waren bereid zich daaraan te committeren.”

Dat plafond is tijdelijk, de machtsconcentratie structureel. Wat als de prijzen te veel stijgen?

„Het kan dat door een fusie van een ziekenhuis de concurrentie beperkt wordt. Maar dat is geen probleem als de afnemer – de zorgverzekeraar – daar zoveel macht tegenover kan zetten dat de nadelige effecten niet optreden. Die macht bestaat eruit dat verzekeraars hun patiënten naar andere ziekenhuizen kunnen leiden.”

En als patiënten niet naar andere ziekenhuizen gaan, staat u dan met lege handen?

„Nee, het prijsplafond blijft bestaan zolang nodig. De eerste drie jaar staat vast, daarna kijken we ieder jaar of het nog nodig is. Mijn verwachting is dat dat niet lang is, omdat verzekeraars te sterke prijsstijgingen niet zullen toestaan.”

Heeft de NMa wel eens een ziekenhuisfusie tegengehouden?

„Ja, in Zeeland.”

Maar die ging later alsnog door.

„Jawel, maar in eerste instantie werd de fusie tussen Ziekenhuis Walcheren en de Oosterscheldeziekenhuizen tegengehouden. Daarna hebben de ziekenhuizen aangetoond, samen met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, dat zonder fusie bij beide de kwaliteit in het geding kwam. Dus, ja, er is sprake van beperking van de concurrentie, maar daar staan genoeg voordelen tegenover. Als die fusie niet doorging, zakten de instellingen met hun kwaliteit onder de norm. Dan is het alternatief geen ziekenhuis, want beide zakten door het ijs. Dat kon natuurlijk niet.”

Ziekenhuisdirecteuren zeggen dat u fusie eerder goedkeurt dan samenwerking. Herkent u dat?

„Een fusie is transparant. Twee organisaties worden één. Samenwerking is minder zichtbaar. Je moet het beter in de gaten houden. Het is minder helder voor de klant en dus potentieel schadelijker. Achter samenwerking kan een beperking van de concurrentie schuilgaan die niet zichtbaar is voor de patiënt. Daarom worden kartelovertredingen strenger getoetst dan een fusie. Ik wil wel benadrukken dat er bij veel samenwerkingsverbanden geen probleem is. Als ze niet tot een significante beperking van de concurrentie leiden, komen ze niet op onze radar.”

En daarom zeggen ziekenhuisdirecteuren: we willen eigenlijk samenwerken, maar gaan dan maar fuseren.

„Dat kan zo zijn.”Er valt een stilte.„In Zeeland is nog een tussenvorm onderzocht: vergaande samenwerking tussen sommige specialismen van ziekenhuizen. Maar dat werd een chaos, bestuurlijk en inhoudelijk. Dan maar fuseren.”

Moet je de toets niet omdraaien? Laat ziekenhuizen maar aantonen dat hun krachtenbundeling de concurrentie niet beperkt.

„Er zijn natuurlijk wel eens zorgen, worden de ziekenhuizen niet te groot? Is het nog wel bestuurbaar? Maar dat valt allemaal niet onder onze toets. De overheid heeft ervoor gekozen die verantwoordelijkheid niet bij ons te leggen. Ook nu al proberen ziekenhuizen, met hun advocaten, aan te tonen dat hun voornemens de concurrentie niet beperken. Dat mooie verhaal is zo geschreven. Ik zie niet echt dat een omgekeerde bewijslast iets zou veranderen.”

De prijzen van heupoperaties bleken na ziekenhuisfusies gestegen. Heeft u al conclusies?

„Dat onderzoek loopt nog. We moeten het totaal bekijken. Wellicht zijn andere operaties in prijs gedaald of is de kwaliteit gestegen.”

Dit is toch van groot belang bij de toetsing van toekomstige fusies?

„Ja, maar tegelijkertijd moet je rekening houden met stelselwijzigingen in de zorg. Er zijn nu bijvoorbeeld veel meer tarieven vrij onderhandelbaar dan twee jaar geleden.”

Soms krijgen ziekenhuizen financieel steun van gemeentes of provincies. Waarom is dat voor de NMa niet relevant?

„Als sprake is van ongeoorloofde staatssteun, is dat iets voor de Europese Commissie. We hebben daar geen bevoegdheid. Voor de toelaatbaarheid van een fusie is het ook niet van belang. We toetsen op beperking van concurrentie.”