Elk type zorg heeft zijn optimale grootte

De fusiegolf in de zorg heeft megalomane trekken. Groot is de ene keer goed en de andere keer niet. Soms is een klein ziekenhuis juist beter, betoogt Loek Winter.

Illustratie Pavel Constantin

Je kunt een slecht functionerend ziekenhuis beter failliet laten gaan dan dat het een collega verzwakt, suggereert Jeroen Wester in zijn artikel ‘Ziekenhuisfusies zonder winnaars’ (NRC Handelsblad, 5 januari). Als voorbeeld noemt hij het LangeLand Ziekenhuis in Zoetermeer, dat ik onlangs heb overgenomen om het te behoeden voor faillissement.

Dit ziekenhuis zal geen collega’s verzwakken, maar snel weer financieel gezond worden en hoogwaardige patiëntenzorg leveren – niet door het te laten opgaan in een moloch, zoals Marcel Visser c.s. eveneens in deze krant bepleit (‘NMa zocht het uit: betere zorg door fusies’, Opinie, 15 januari). Nee, de ongebreidelde fusiegolf in ziekenhuisland zal de patiëntenzorg slechts duurder en slechter maken.

Dat meer volume de kwaliteit verbetert, zoals de auteurs stellen, geldt voor slechts 8 procent van de zorg, zoals vaatchirurgie, oncologische chirurgie en neurochirurgie. Dit zijn de ‘vaardigheidsdisciplines’, met ingewikkelde ingrepen die grote expertise en veel routine vereisen. Deze specialismen zijn gebaat bij veel behandelingen, dus schaalvergroting.

Ze vormen daarentegen geen reden om het hele ziekenhuis op te schalen, zoals overal in Nederland gebeurt. Elk type zorg kent zijn eigen optimale schaalgrootte. Zo is dermatologie een vakgebied zonder ingewikkelde verrichtingen, dat zich prima laat bedrijven in een kleine kliniek met drie of vier specialisten, op de hoek van de straat, tussen negen en vijf.

Tel je daarbij op de cardiologie, de KNO-geneeskunde en de oogheelkunde, andere tamelijk eenvoudige specialismen, dan kom je aan 40 procent van de zorg die gebaat is bij verkleining en het op afstand plaatsen van de klinieken. Per slot van rekening staan de kleine sportvliegtuigjes ook niet op de Mainport Schiphol, die staan in Schiphol-Oost.

Nog een voorbeeld: de cardiologie. Als je je in Amsterdam met hartkloppingen in een van de academische ziekenhuizen meldt, moet je parkeren op een groot terrein, een eind lopen naar de infobalie, op je beurt wachten, door het immense gebouw je weg zoeken naar de poli, inchecken en wachten tot je geholpen wordt door een onervaren arts-assistent. Vervolgens moet je naar een andere afdeling voor een hartfilmpje, wachten tot de assistent met de baas heeft overlegd, een afspraak maken voor een fietsproef over twee weken om over drie weken pas terug te kunnen komen voor de diagnose.

In het Cardiologiecentrum Amsterdam, waarvan ik mede-eigenaar ben, kom je met dezelfde klacht bij een van de drie ervaren cardiologen, wordt er een hartfilmpje, longfunctieonderzoek en een fietsproef gedaan en sta je twee uur later buiten met de diagnose, een behandelplan en een cd’tje met je gegevens erop – een one stop shop. Op deze manier behandelen drie cardiologen 55 procent van alle nieuwe cardiologische patiënten in Amsterdam. De overige 65 cardiologen doen de rest van het werk in een van de gefuseerde ziekenhuizen die de stad telt.

Talloze keren kreeg ik de kritiek dat ik hiermee de krenten uit de pap haal, maar binnen de cardiologie is slechts 10 procent van de zorg ingewikkeld. Dit is geen reden om de 90 procent die eenvoudige zorg behoeft, een ingewikkeld proces te laten doorlopen.

Het AMC in Amsterdam lijkt dit inmiddels in te zien, want het besteedt de oogheelkundige zorg uit aan een privékliniek en is bezig om een aparte cardiologiepoli op het ziekenhuisterrein te bouwen.

Naast de 8 procent complexe zorg die gedijt bij veel verrichtingen (dus schaalvergroting), en de 40 procent die gedijt in een kleinschalige setting (schaalverkleining), blijft ruim de helft van de zorg over. De optimale schaalgrootte daarvoor is een (streek)ziekenhuis met tweehonderd tot driehonderd bedden, zoals het LangeLand Ziekenhuis en het ziekenhuis in Lelystad, maar ook in Emmen, Ommen en Drachten. Helaas zijn deze allemaal aan het fuseren. Nieuwbouw en een grote organisatie zijn statusverhogend voor bestuurders.

Doordat deze ziekenhuizen van oudsher ook de 8 procent complexe zorg verrichtten waarvoor ze feitelijk niet waren toegerust, bestond er een groter risico op fouten en reputatieschade. In het LangeLand Ziekenhuis zal ik deze vorm van zorg daarom afstoten en verwijzen naar klinieken die daar beter voor zijn toegerust.

Sinds de eerste fusiegolf, in de jaren tachtig, tellen we in Nederland één ziekenhuis per 160.000 inwoners. Hiermee zijn we hekkensluiter in Europa, waar het gemiddelde ligt op één ziekenhuis per 38.000 inwoners. De bereikbaarheid van ziekenhuizen zal door de nieuwe fusiegolf verder verslechteren en de complexiteit zal toenemen. Dit maakt de patiëntenzorg duurder en slechter.

In Amsterdam zijn de beide academische ziekenhuizen aan het fuseren. Dit leidt tot een bedrijf met 1,5 miljard omzet en vijftienduizend man personeel. Dat is niet meer beheersbaar. Daar komt bij dat zelfs hoogcomplexe zorg die beter af is met meer ingrepen, beter gedijt in een kleine, gespecialiseerde kliniek dan in een complexe infrastructuur.

Kortom: de megalomane fusiecultuur binnen de zorginstellingen dient geen enkel doel. De patiënt is er de dupe van. Dit is een kwalijke zaak. Wat je opheft, krijg je niet zomaar terug.

Prof. dr. Loek Winter is hoogleraar health care entrepreneurship, radioloog en bestuursvoorzitter van de DC-groep en de MC-groep.