NMa zocht het uit: betere zorg door fusies

Ziekenhuisfusies zijn misschien duurder, maar leveren wel meer gespecialiseerde zorg op en sparen daarom levens. Door meer patiënten wordt de zorg beter, vinden Marcel Visser, Bart Berden en Weijer VerLoren van Themaat.

Na de recente uitspraak van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) over de fusie van ziekenhuizen in Tilburg, Heerlen/Sittard en Haarlem/Hoofddorp is er veel geschreven over het gevaar van de vorming van grote ziekenhuizen. Ook in het NRC-artikel van Jeroen Wester (5 januari), het bijbehorend redactioneel commentaar en het stuk van Wim Groot en Henriëtte Maassen van den Brink (Opinie, 9 januari) doemen donkere wolken op boven de Nederlandse zorg – inefficiency, bureaucratie, en dat alles over de rug van de patiënt. Kleine ziekenhuizen zijn het antwoord! Is dit beeld wel juist? En is er hierbij sprake van collectieve dwaling?

Een aantal decennia geleden kende Nederland zo’n tweehonderd ziekenhuizen. De eerste fusiegolf halveerde dit aantal tot circa honderd. Deze fusies werden vooral gedreven door efficiency. Internationale vergelijkingen tonen dat dit de Nederlandse zorg geen windeieren heeft gelegd. Steevast scoren de Nederlandse ziekenhuizen in de top, of het nu om de efficiency gaat, om toegankelijkheid of om medische kwaliteit. Al jaren scoren we als beste in de internationale Health Consumer Index. De kosten van Nederlandse ziekenhuiszorg liggen daarbij niet hoger dan het Oeso-gemiddelde. Ziekenhuizen leveren goede waar voor een redelijke prijs.

Hoewel het aantal ziekenhuizen afnam, nam het aantal zorglocaties toe. De behandeling van chronische zorg, waarvoor mensen frequenter een arts consulteren, zoals diabeteszorg en longproblematiek, wordt steeds vaker dichtbij geboden, bijvoorbeeld door huisartsen, buitenpoli’s en private zorgcentra. Zo ontstaat er een nieuwe balans tussen concentratie en spreiding van zorg. Voor sommige complexe aandoeningen verder weg, voor vaker voorkomende zorg dichterbij.

De tegenwoordige fusiegolf van ziekenhuizen wordt vooral ingegeven door kwaliteit. Er is een positief verband tussen volume en kwaliteit in de zorg. Een ‘gespecialiseerd chirurgisch team’ dat veel ingrepen zoals darmoperaties verricht, genereert lagere sterftecijfers en minder complicaties, en dus hogere kwaliteit. Hierin verschilt ziekenhuiszorg van bijvoorbeeld scholen. Voor de NMa hebben wij uitvoerig onderzocht voor welke ziektebeelden er een relatie is aangetoond tussen volume en kwaliteit. Er zijn 650 wetenschappelijke artikelen voorhanden waarin een positieve relatie is aangetoond. Er werden nagenoeg geen artikelen aangetroffen waaruit blijkt dat juist kleine volumes leiden tot hogere medische kwaliteit. Als illustratie: de recente samenvoeging van de hart- en vaatzorg in Noord-Londen, waarbij men 1.500 infarcten per jaar behandelde, leidde tot een halvering van de de dertigdaagse mortaliteit (van gemiddeld circa 20 procent naar minder dan 10 procent).

Deze relatie bestaat niet alleen voor zeldzame, hoog complexe zorg, maar ook voor ingrepen met een hoog volume, zoals hartfalen en liesbreuken. Concentratie lijkt dus in de breedte tot betere zorg te leiden. Dat artsen hier al van overtuigd zijn, is te zien aan hun steeds strengere volumenormen. De suggestie op de opiniepagina dat de NMa zich gedurende haar onderzoek van ruim twaalf maanden louter op een interview uit het blad Skipr heeft gebaseerd, getuigt van weinig realiteitszin.

In het artikel van Wester wordt econoom Marcel Canoy geciteerd. Hij stelt, met een verwijzing naar de gemiddeld veel kleinere New Yorkse ziekenhuizen, dat schaalgrootte geen voorwaarde is voor kwaliteit. Deze vergelijking gaat mank. Amerika kent vele kleinere ziekenhuizen die ook zorg verlenen die bij ons door de huisarts wordt geleverd, naast een aantal supergespecialiseerde en vaak particulier gefinancierde ziekenhuizen. De Nederlandse ziekenhuizen zijn onderling meer vergelijkbaar qua arsenaal en zorgzwaarte. De in hetzelfde artikel aangehaalde studie van de TU Delft kijkt alleen naar de kosten per patiënt. Een groter ziekenhuis is volgens deze studie ‘duurder’ dan een klein ziekenhuis. Kwaliteitsaspecten zijn hierbij expliciet buiten beschouwing gelaten. Is het heel vreemd dat een groot academisch ziekenhuis, waar de ingewikkeldste operaties worden uitgevoerd, duurder is dan een klein, perifeer ziekenhuis? Wij zijn niet bekend met recent Nederlands onderzoek waarin een relatie wordt aangetoond tussen kwaliteit, kosten en omvang.

Is er dan een fusie nodig voor concentratie en spreiding? Hiervoor zijn twee redenen. Op de eerste plaats is het bestuurlijk onmogelijk om zonder fusie concentratie of spreiding op grotere schaal te organiseren, gezien de verwevenheid van ziekenhuiszorg. Een zware traumapatiënt heeft niet alleen te maken met het interne traumateam, maar ook met een neurochirurg en een hoog gespecialiseerde intensive care. Stoppen of verplaatsen van zorg is lastig omdat het altijd in samenhang beschouwd moet worden wil dit nog efficiënt gebeuren. Op de tweede plaats hebben we te maken met de NMa-regelgeving. Concentratie en spreiding zonder fusie betekent dat elke beweging opnieuw onderzocht en getoetst dient te worden – bestuurlijke drukte die er bij een fusie slechts eenmaal is.

Na de eerste fusiegolf staat het Nederlandse zorgstelsel er goed voor. De recente aandacht voor verdere concentratie en spreiding van zorg past in de herinrichting van ons zorgstelsel. Beide trends worden ingegeven door medische kwaliteit. Dit is niet alleen de drijfveer voor de bestuurders, maar vooral ook voor de medisch specialisten en alle andere werknemers van de ziekenhuizen, de zorgverzekeraars en de patiëntenraden. Niet voor niets steunden al deze groepen de genoemde fusies. De uiteindelijke winnaar van de ziekenhuisfusies is de patiënt.

Marcel Visser en prof. dr. Bart Berden vormen het bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, dat zal fuseren met het TweeSteden ziekenhuis. Weijer VerLoren van Themaat stond als advocaat (Houthoff Buruma) de ziekenhuizen van Tilburg en Haarlem/Hoofddorp bij.

    • Weijer VerLoren van Themaat
    • Bart Berden
    • Marcel Visser